【正文】 欲不振、消瘦及睡眠情況（2分） ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何（2分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 內(nèi)科、傳染科診療情況（1分） ② 影像學(xué)診斷情況（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無肝炎、肝硬變史（1分） 2. 有無膽道疾病史（1分） 3. 有無藥物過敏史（1分） 試題編號(hào)：020 簡要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 體重下降多少？飲食每日多少，與平時(shí)相比增加多少，是否與體力活動(dòng)增加或妊娠有關(guān)（3分） ② 心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何（2分） ③ 發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（2分） ④ 二便、睡眠變化（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史（2分） 試題編號(hào)：021 簡要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個(gè)月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：糖尿病 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 體重下降多少，飲食每日多少，比平時(shí)增加多少，體重與飲食的關(guān)系（3分） ② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿與飲水的關(guān)系如何？（2分） ③ 誘發(fā)因素及有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀（2分） ④ 大便、睡眠情況（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史及家族史（2分） 試題編號(hào)：022 簡要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，發(fā)作誘因，發(fā)作時(shí)脈率和脈律如何，發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)突止，如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、眼壓球等），血壓如何（5分） ② 本次發(fā)作與上述癥狀有何異同（） ③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分） ② 治療情況如何，每次如何緩解（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應(yīng)激史，吸煙史及飲酒情況（2分） 試題編號(hào)：023 簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分） ② 驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般1015分鐘），發(fā)作過后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（2次）（） ③ 發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（） ④ 生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況（2分） 試題編號(hào)：024 簡要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：一氧化碳中毒 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 昏迷發(fā)生前病人情況。遂將患者急診留觀。s Sign陽性。無特殊疾病，無特殊嗜好。右大粗隆上移。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）　(二)診斷依據(jù) 　　(10歲以下) ，并觸及骨折近端　　二、鑒別診斷(5分) 肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查(4分) 右肘側(cè)位X線片。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。心包堵塞型少見。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)()，后陷凹不飽滿。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　　　 　(二)診斷依據(jù) 　　，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 　　 　　，子宮左后可觸及包塊 　　，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷(5分)　　1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 　　：急性闌尾炎、穿孔 　　3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進(jìn)一步檢查(4分)　　1. 后穹窿穿刺 　　2. 尿、糞常規(guī) 　　 四、治療原則(3分)　　，必要時(shí)輸血，抗休克 　　，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700177。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（+），RBC3050/高倍,WBC24/高倍，血肌肝141umol/L, 尿酸596mmol/L(正常90360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。膀胱鏡檢查正常。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。心、肺、腹未見異常。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服6542等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21109/L ，急收入院。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音()，腸鳴音弱。③胸片正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　?。ㄓ夷I）　　 　(二)診斷依據(jù) 　　 　　，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 　　，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 　　 二、鑒別診斷(5分) 1. 肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 三、進(jìn)一步檢查( 4分) 　　1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況 　?。嚎汕逦@示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原則( 3分) 　　，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。)，腸鳴音甚弱，聽不清。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史?；?yàn)：Hb 92g/L, WBC 12109/L .腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺()，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　，腹腔內(nèi)出血　　 　(二)診斷依據(jù) 　　 　　 　　，伴有失血癥狀 　　 二、鑒別診斷(5分)　　 　?。焊?、小腸 　　 三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。焊纹⒓把[塊 　?。河袩o膈下游離氣體 　　：肋骨，胸腔積液 　　 四、治療原則(3分)　　，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 ?。浩⑶谐?　　　條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù) 15甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺()，腹軟，肝脾未及。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(177。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊732cm大小，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。腹部透視有多個(gè)液平面。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)　(二)診斷依據(jù) 　　，伴腹膜刺激征　　二、鑒別診斷(5分)　　，膽囊結(jié)石急性發(fā)作　　　　　　三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　 超檢查　　四、治療原則(3分)　　，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備　　：穿孔修補(bǔ)術(shù)19－膽總管結(jié)石 ［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC　109/L, PLT246109/L。近來明顯乏力，體重下降約4kg。心肺無明確病變。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 結(jié)腸癌　(二)診斷依據(jù)　　，便次增加　　，便潛血(+)　　 　　、乏力二、鑒別診斷(5分)　　　　　　3. 阿米巴痢疾三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　　　四、治療原則(3分)　　　　21－胃癌 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。查體：℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺()。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史查體：℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音35次/分。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤　　　　　 膽道結(jié)石待除外　(二)診斷依據(jù) 　　　　(DBIL)升高，尿膽紅素陽性　　 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 　　，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　　2. 膽道炎癥或結(jié)石　　3．肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。篊T或MRI 　 　 (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助四、治療原則(3分)　　 切除腫瘤或引流　?。航?jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌25梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作?！　〔轶w：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞