【正文】 半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗肝功能正常，℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%?！　〔轶w：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤　　　　　 膽道結(jié)石待除外　(二)診斷依據(jù) 　　　　(DBIL)升高，尿膽紅素陽性　　 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 　　，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)　　1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎　　2. 膽道炎癥或結(jié)石　　3．肝胰腫瘤三、進(jìn)一步檢查(4分)　　：CT或MRI 　 　 (經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助四、治療原則(3分)　　 切除腫瘤或引流　?。航?jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌25梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史查體：℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音35次/分。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 結(jié)腸癌　(二)診斷依據(jù)　　，便次增加　　，便潛血(+)　　 　　、乏力二、鑒別診斷(5分)　　　　　　3. 阿米巴痢疾三、進(jìn)一步檢查(4分)　　　　　　四、治療原則(3分)　　　　21－胃癌 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近來明顯乏力，體重下降約4kg。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(177。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺()，腹軟，肝脾未及。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 　　，腹腔內(nèi)出血　　 　(二)診斷依據(jù) 　　 　　 　　，伴有失血癥狀 　　 二、鑒別診斷(5分)　　 　?。焊?、小腸 　　 三、進(jìn)一步檢查(4分)　?。焊纹⒓把[塊 　　：有無膈下游離氣體 　　：肋骨，胸腔積液 　　 四、治療原則(3分)　　，復(fù)查Hb、P、BP必要時輸血 ?。浩⑶谐?　　　條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù) 15甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。化驗：Hb 92g/L, WBC 12109/L .腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。)，腸鳴音甚弱，聽不清。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音()，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。膀胱鏡檢查正常。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm6cm6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)()，后陷凹不飽滿。心包堵塞型少見。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）　(二)診斷依據(jù) 　　(10歲以下) ，并觸及骨折近端　　二、鑒別診斷(5分) 肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查(4分) 右肘側(cè)位X線片。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。無特殊疾病，無特殊嗜好。遂將患者急診留觀。（一）條理性差、不能抓住重點（） （二）沒有圍繞病情詢問（） （三）問診語言不恰當(dāng)（） （四）暗示性問診（）試題編號：001 簡要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發(fā)病者（4分） ② 有無其他中毒或自殺可能（2分） ③ 有無二便失禁和外傷情況（2分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否請急救站看過（1分） ② 是否給氧治療（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無外傷史（2分） 試題編號：025 簡要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：急性腦出血 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分） ② 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分） ③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否請急救站看過（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓動脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人（2分） 試題編號：026 簡要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分） ② 有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量級中毒途徑（3分） ③ 有無二便失禁和外傷情況（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否請急救站看過（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似情況，有無精神異常（2分） 試題編號：027 簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個月 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：尿崩癥 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿 ② 尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量 ③ 有無顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀 ④ 大便、睡眠、體重改變 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分） ② 治療情況如何（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無藥物過敏史（1分） 2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病史（2分） 試題編號：028 簡要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：內(nèi)痔出血 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）（3分） ② 誘發(fā)因素及有無腹脹、腹痛和肛門部疼痛等伴隨癥狀（2分） ③ 有無大便習(xí)慣改變（2分） ④ 食欲、小便、睡眠和體重變化情況（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 內(nèi)科診療情況（1分） ② 肛腸治療效果（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無肛腸病史（2分） 2. 有無藥物過敏史（1分） 試題編號：029 簡要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個月，嘔吐1天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：胃癌 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 嘔吐誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混（3分） ② 上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進(jìn)食有關(guān)（2分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分） ④ 飲食習(xí)慣、二便情況如何，有無黑便（1分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 內(nèi)科診治情況（1分） ② 影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無潰瘍病和胃腸道疾病史（1分） 2. 有無肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分） 3. 有無藥物過敏史（1分） 試題編號：030 簡要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個月，伴嘔吐隔夜食物2周 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容 診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)） 總分：15分 一、問診內(nèi)容（13分） （一）現(xiàn)病史（10分） 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） ① 嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量（3分） ② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分） ③ 發(fā)病后進(jìn)食、睡眠、二便及體重變化情況（2分） 2. 診療經(jīng)過（2分） ① 上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果（1分） ② 內(nèi)科治療情況（1分） （二）相關(guān)病史（3分） 1. 有無胃、肝、膽病史（2分） 2. 有無藥物過敏史（1分） 1病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫 ［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分)　(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫　(二)診斷依據(jù) 1. 有明確的外傷史 二、鑒別診斷(5分)　?。和型鈧?；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT三、進(jìn)一步檢查(4分) 頭顱CT平掃四、治療原則(3分) 急診行開顱血腫清除術(shù)2右髖關(guān)節(jié)后脫位 ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1177。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一次。左腎區(qū)輕微叩擊痛。腹平片(),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。查體：℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 　　、抗感染及對癥處理 　　，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積12腸管破裂 ［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(177。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 　(一)診斷 　　: 急性胰腺炎　　2. 膽囊炎、膽石癥　(二)診斷依據(jù) 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征　　 升高，血鈣下降　?。築超、腹平片二、鑒別診斷(5分)　　　　　　三、進(jìn)一步檢查