醫(yī)院運(yùn)行或終末病歷質(zhì)量控制、評價與反饋系統(tǒng)方案doc(完整版)
【正文】 本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對科室做得好的進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。對查出的問題隨時反饋、及時修改并做好缺陷記錄。2）各科主任或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。二級監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、院感科、衛(wèi)生科、護(hù)理部、陽光用藥監(jiān)管小組等職能科室組成考核小組，名單如下：組 長：副組長： 成 員： 職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查，定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、衛(wèi)生科負(fù)責(zé)傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀,就病案管理特制定病案質(zhì)量管理的四級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由病案室、醫(yī)療質(zhì)量控制小組、科室質(zhì)控小組組成。在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對門診、住院病歷進(jìn)行檢查。將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任, 提出改進(jìn)措施，在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善，并監(jiān)督實(shí)施。3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。對回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。五、病歷質(zhì)量評審及獎懲細(xì)則（一）病案質(zhì)量評價依據(jù)以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。（10）以上第（2）（3）（4）（5）（6）項(xiàng)出現(xiàn)其中一項(xiàng)，則為單項(xiàng)否決，只要出現(xiàn)其中一項(xiàng)，不能參與獎勵規(guī)定。醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷及終末病歷各10－20份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。（2）對每月未出現(xiàn)丙級病歷，但病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)（甲級病案率90%）的科室，扣罰科室500元。 （2）每年度累計(jì)5個月以上出現(xiàn)丙級病歷、或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、或同一原因處罰，或單月丙級病歷5份以上（包括5份），取消科室連續(xù)3年參加先進(jìn)科室的評選資格，扣罰科室5000元。（2）單月出現(xiàn)5份以上丙級病歷及處罰5次以上，年度累計(jì)5個月出現(xiàn)丙級病歷或病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：個人年度醫(yī)德考評、崗位年度考核評為不合格；3年內(nèi)不能參加個人先進(jìn)評選；3年內(nèi)不能申報(bào)評審晉升技術(shù)職務(wù)及參加職稱考試資格，或獲得晉升技術(shù)職務(wù)資格未聘的緩聘；給予轉(zhuǎn)崗、高職低聘，情節(jié)嚴(yán)重者直接解聘。每份病歷超過期限1日扣科室50元，依此累計(jì)到科室人員將病歷送至病案室為止。八、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細(xì)的診療計(jì)劃。1各項(xiàng)記錄要齊全，無缺頁、缺項(xiàng)。努力過后，才知道許多事情，堅(jiān)持堅(jiān)持，就過來了。歲月是有情的，假如你奉獻(xiàn)給她的是一些色彩，它奉獻(xiàn)給你的也是一些色彩。1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進(jìn)展。入院記錄(1)主訴簡明完整可導(dǎo)致第一診斷。嚴(yán)禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀?？剖覒?yīng)及時修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。 六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定每年進(jìn)行一次全院優(yōu)秀病案展評。②每
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