【正文】 九、肺炎桿菌肺炎 能引起肺炎的桿菌甚多，除上述綠膿桿 菌、百日咳嗜血桿菌，流感桿菌外，尚有大腸桿菌、沙門氏桿菌、免土拉熱桿菌、鼠疫桿菌等，今以肺炎桿菌（即 Friedlander 桿菌）為代表。不會(huì)減少． （ 1）病灶分布不均勻，以中下肺內(nèi)中帶較多，肺尖常無病灶分布； （ 2）病飲一般也較粟粒性結(jié)核為大； （ 3）病灶一般密度較低，邊 緣模糊． （二）亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核 較少量的結(jié)核桿菌在一段較長時(shí)間內(nèi)多次侵入血流所致，以再染多見． 臨床表現(xiàn)以結(jié)核菌的多少，播散的速度，病人抵抗力的不同而差異甚大．亞急性者常有持續(xù)性午后低熱、盜汗、咳嗽、咯血等癥狀，慢性者可有輕度中毒癥狀和呼吸道癥狀，也可無明顯癥狀． 【Ｘ線】 １．病灶分布不均勻，主要分布于上中肺或上肺，少數(shù)病例可局限于一側(cè)肺，肺尖病灶最密集，越往下病灶越少。 3ｍｍ甚至 5ｍｍ以下較淡薄的滲出性病變，在Ｘ線片上常不能清楚地顯示．急性粟粒型肺結(jié)核透視不能發(fā)現(xiàn)，病灶稀少或細(xì)小及片質(zhì)不良者，有時(shí)在照片上也不能清楚顯示，而且至少在臨床癥狀出現(xiàn)一周后，才能在 X線片上顯示。病變?nèi)匝杆侔l(fā)展為兩肺大部分的均勻?qū)嵶儯? 2．肺實(shí)質(zhì)斑片狀實(shí)變伴空洞形成； 3．兩肺彌漫分布的斑點(diǎn)和結(jié)節(jié)狀陰影（血源性），實(shí)變區(qū)內(nèi)可見無數(shù)微小透光區(qū)． 雖然在病理上常可見少量血性或膿性胸水，但Ｘ線上很少見到胸腔積液的表現(xiàn)． 【返回】 七、嗜血性流感桿菌肺炎 本病由嗜血性流感桿菌所致，基本病理變化為支氣管細(xì)支氣管肺炎，最好發(fā)于 2個(gè)月到 3歲的嬰幼兒，成人發(fā)病率有升高趨勢(shì)．常見于有慢性呼吸道疾病、酒中毒、糖尿病或有某 些免疫缺陷的病人．起病急。 2．血源性葡萄球菌肺炎 （ 1）病變呈兩側(cè)廣泛分布，尤以肺外帶為多， （ 2）病變可呈斑點(diǎn)扶，片狀和圓形結(jié)書狀， （ 3）?？梢姺螝饽液头文撃[， （ 4）可并發(fā)膿胸和膿氣胸． 【返回】 五、肺膿腫 肺膿腫主要是球菌和厭氧菌等引起的肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥、壞死和液化．可分為急性吸入性、慢性和血源性肺膿 腫． （－）急性肺膿腫 常為一個(gè)肺段或亞肺段的急性炎癥壞死，開始為實(shí)體性，但迅速液化并與支氣有溝通，排出膿液形成Ｘ線可見的空洞．早期有高熱，寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，白細(xì)胞增高等急性炎癥癥狀．膿腔與支氣管溝通后，咯出大量膿臭痰，隨后體溫下降，癥狀減輕。 （ 2）實(shí)變期：包括紅色肝祥變期，肺泡內(nèi)充滿纖維素性滲出液及大量紅細(xì)胞和灰色肝樣變期，肺泡內(nèi)充滿滲出液及大量白細(xì)胞； （ 3）消散期：肺泡內(nèi)滲出液開始吸收，重新充氣． 臨床上多見于青壯年，起病突 然，典型癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，少數(shù)人咳鐵銹色痰．病變區(qū)語顫增強(qiáng)，叩診濁音，血中白細(xì)胞增多． 【Ｘ線】 1．充血期。余肺代償膨脹，因而術(shù)側(cè)較對(duì)側(cè)透光度高。無腫塊，一般在 4～ 6個(gè)月后病變趨向穩(wěn)定或縮小，而不呈進(jìn)行性增大。肺透明度增高，為廣泛性小血管栓塞所致。血管阻塞性肺動(dòng)脈高壓主要有肺動(dòng)脈血栓、栓塞和動(dòng)脈炎。或因纖維化而形成向外牽拉的尖角； 3．囊腫型表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊腫，可有液平面；與先天性支氣管囊腫甚至囊狀支氣管擴(kuò)張不易區(qū)別?？v隔向病側(cè)移位．呼氣時(shí)，氣流推動(dòng)異物上移。 3．肺大泡 （ 1）壁薄如發(fā)絲，而且常不易見其全貌； （ 2）局部肺組織或全肺常有肺氣腫； （ 3）腔內(nèi)常無液平； 【返回】 二、慢性支氣管炎 支氣管粘膜粘液腺增生和分泌物增加，支氣管痙攣；管壁變厚，管腔變窄；末梢支氣管可有擴(kuò)張，小支氣管、小血管變細(xì)、扭曲，最后可導(dǎo)致肺氣腫和肺大泡形成． 臨床癥狀為慢性咳嗽及咯痰，常有氣急． 【Ｘ線】 透視： １、橫隔位置低平，運(yùn)動(dòng)受限； ，甚至無明顯改變； ，但 不及平片清晰． 平片： ； 、增粗、紊亂和扭曲，部分肺紋呈雙軌狀，亦可是密實(shí)甚至遠(yuǎn)端膨大的杵狀； ，可見粗細(xì)不勻的小條狀或點(diǎn)狀致密影，亦可見纖細(xì)的網(wǎng)狀陰影，有時(shí)可見小囊狀透光影； ，以肋膈角處多見； 5．肺氣腫為診斷慢性支氣管炎的必備條件，其表現(xiàn)見肺氣腫一節(jié)． 上述透視和平片改變并非支氣管炎的特征性表現(xiàn)，因此有人不主張作慢性支氣管炎的Ｘ線診斷． 支氣管造影： １ .支氣管痙攣，表現(xiàn)為支氣管管腔普遍變細(xì)或粗細(xì)不勻及扭曲變形，遠(yuǎn)端不 易充盈，呈枯枝狀； ，大小 1~3mm，憩室狀突起，常見于肺段以上大支氣管下緣； ，造影劑常呈間斷充盈， ． 【返回】 三、支氣管哮喘 主要為支氣管痙攣所致的可復(fù)性氣道狹窄；晚期可導(dǎo)致器質(zhì)性氣道狹窄；分泌物增多，有時(shí)引起粘液嵌塞和肺不張． 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽和呼吸困難． [X線 ] １ .早期表現(xiàn)正常； 。 支氣管造影： 造影劑一般不能進(jìn)入囊腔； ，腫大者，囊周支氣管受壓移位； 3．有時(shí)可伴有先天性支氣管擴(kuò)張。有時(shí)膨脹的肺組織可疝入對(duì)側(cè)． （ 2）局限性代償性肺氣腫。 。 【返回】 二、肺動(dòng)靜脈瘺 主要為先天性，少數(shù)為肺創(chuàng)傷所致． 臨床上主要表現(xiàn)為氣促、紫紺、杵狀指（趾）、紅細(xì)胞增多、皮膚粘膜可有出血點(diǎn)、斑或紫癜也可無癥狀，局部可聽到收縮期或雙期雜音． 【Ｘ線】 平片與體層片：， １．結(jié)節(jié)狀或腫塊狀陰影，邊緣光滑銳利，但常凹凸不平或呈分葉狀， ，少有鈣化； 3．?？梢?一支或數(shù)支粗大扭曲的血管陰影，從腫塊引向肺門，此點(diǎn)最具有診斷價(jià)值； 4．透視可見腫塊有搏動(dòng)，以停止呼吸時(shí)最清楚，有時(shí)可見腫塊密度隨搏動(dòng)而改變； 5．呼吸氣相或瓦氏、苗氏試驗(yàn)可顯示腫塊大小、形態(tài)的改變； 6．彌漫型者表現(xiàn)為病變區(qū)肺血管紋增粗、扭曲，呈散在的逗點(diǎn)狀； ，則可見肋骨下緣切跡． 血管造影： 1．肺動(dòng)脈造影能顯示造影劑進(jìn)入結(jié)節(jié)或腫塊陰影內(nèi)，顯示為密度不均的不整形腫塊．并能清楚顯示輸入和輸出血管； 2．若為體循環(huán)與肺循環(huán)交通，則應(yīng)作主動(dòng)脈造影，可顯示供應(yīng)的主動(dòng)脈分支與輸出的肺 靜脈同時(shí)顯影． 【返回】 三、肺循環(huán)高壓 （－）肺動(dòng)脈高壓 動(dòng)脈收縮壓超過 ，平均壓超過 為肺動(dòng)脈高壓。見于引起肺靜脈高壓的任何情況，主要為左心衰竭．毛細(xì)血管血漿主要滲出 到血管、支氣管周圍組織及小葉間隔內(nèi)． 臨床癥狀主要有氣急，端坐呼現(xiàn)、咳嗽、痰中帶血，輕者可無癥狀，常無明顯體征． [X線 ] 可見肺靜脈高壓表現(xiàn)，肺門及肺野血管紋邊緣進(jìn)一步模糊． 2．上、下肺血流倒置，即上肺血管紋增粗，下肺血管紋變細(xì)． 3．間隔線出現(xiàn)：Ｂ線主要出現(xiàn)于肋隔角區(qū)，長 2～ 3ｃｍ，寬 1～ 2ｍｍ，互相平行，常垂直于胸膜面，Ａ線一般長 5～ 6ｃｍ，寬 1mm左右，從肺野外圍引向肺門． 4．中下肺野出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影，即 C線． 5．少量胸腔積液，常為雙側(cè)． 6．心臟增大． （二）肺泡性肺水腫 毛細(xì)血管內(nèi)血漿滲入 肺泡，引起肺組織實(shí)變，體積可增大．病因很多，除心臟病外，常見原因有尿毒癥、過敏、輸液過量等． 臨床癥狀為氣急、端坐呼吸、咳嗽及大量泡沫痰，可聽到水泡樣羅青． 【Ｘ線】 1．兩肺廣泛分布的斑片狀陰影或兩肺播散性粟粒狀陰影，常能融合成大片，密度較淡，邊緣模糊，稱彌漫型肺水腫； ，呈蝶翼狀，肺尖、肺底及肺外帶一般清晰；稱中央型肺水腫； 3．一側(cè)肺或局部的實(shí)變陰影，稱局限性肺水腫， 4．實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征， 病變陰影變化迅速。一般癥狀較輕． 【Ｘ線】 急性反應(yīng)期 （ 1）病變發(fā)生于放射治療之后， （ 2）病變范圍與放射野一致而不與肺葉、肺段一致，但在多個(gè)肺野或多平面照射后，病變范圍可不與照射野一致； （９）病變區(qū)肺紋增粗、模糊，呈間質(zhì)性肺炎狀，或呈斑片狀似支氣管肺炎，也可呈較均勻的實(shí)變，但其中可見網(wǎng)狀陰影； （ 4）病變不因抗菌素治療而吸收，但停止照射或激素治療后，病情可穩(wěn)定或逐漸吸收。甚至形成縱隔疝． 肺葉或肺段切除術(shù)： （ 1）肺葉切除后，同側(cè)其余肺葉應(yīng)迅速擴(kuò)張，常在幾天內(nèi)充滿胸腔，此時(shí)夾住或拔去引流管氣體不應(yīng)再增加； （ 2）術(shù)后數(shù)天，若引流適當(dāng)，胸 腔內(nèi)僅有少量氣胸成液氣胸．氣體及液體常以肺葉切除部位較多，常需正側(cè)位胸片才能清楚顯示； （ 3）術(shù)后縱隔多輕度向術(shù)側(cè)移位，橫隔輕度升高，若縱隔顯著向術(shù)側(cè)移位，橫膈明顯抬高，則提示術(shù)側(cè)余肺有肺不張發(fā)生。 5．食管吻合口瘺 （ 1）術(shù)后胸腔積液增加，抽液后又重新積液或有濃氣胸； （ 2）口服造影劑可見造影劑經(jīng)吻合口進(jìn)人胸腔積液中，食管內(nèi)造影劑排空后，積液中造影劑依然存在． 【返回 】 第四節(jié) 肺細(xì)菌感染 一、肺炎 實(shí)質(zhì)性肺炎為肺泡內(nèi)充滿炎性滲出液和炎性細(xì)胞，將肺泡內(nèi)的空氣排出而取而代之；間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)內(nèi)的炎性水腫或滲出物擠壓肺泡和小支氣管使其中氣體減少．進(jìn)行Ｘ線檢查時(shí)，由于肺內(nèi)氣體減少而透光度減低，由于滲出液的存在而密度增高。 【返回】 四、葡萄球菌肺炎 葡萄球菌肺炎的致病菌主要為溶血性金黃色葡萄球菌．病理特點(diǎn)為化膿傾向和肺氣囊形成，病變廣泛，變化迅速，常在支氣管細(xì)支氣管周圍肺組織發(fā)生化膿性壞死，形成多發(fā)性膿腫。 【Ｘ線】 １．兩肺多發(fā)圓形病灶，邊緣較清楚，其中可液化形成空洞； 2．兩肺廣泛邊緣模糊的片狀陰影； 3．少數(shù)病例表現(xiàn)為粟粒陰影， 4．病變中常出現(xiàn)肺氣囊和膿腫空洞；