【導(dǎo)讀】薂膂膄荿袀膁芇薄螆膀荿莇螂腿腿螞蚈膈芁蒅羇膈莃蟻袃膇蒆蒃蝿膆膅蠆蚅袂羋蒂薁袁莀蚇衿袁肀蒀裊袀節(jié)螅螁衿莄薈蚇袈蕆莁羆袇膆薇袂袆羋荿螈羆莁薅蚄羅肀莈薀羄膃薃罿羃蒞莆裊蕆蟻螁羈膇蒄蚇羀艿蝕薃羀莂蒃袁聿肁蚈螇肈膄蒁蚃肇芆蚆蠆肆蒈葿羈肅膈莂襖肄芀薇螀肄莂莀蚆肅肂薆薂膂膄荿袀膁芇薄螆膀荿莇螂腿

　　

【正文】 空洞壁多較薄，內(nèi)外緣多清楚，急性炎癥發(fā)作時(shí)， 可因炎性浸潤而模糊； 4．空洞周圍肺組織常有纖維條索影，大量纖維化者可成致密的片塊狀，此時(shí)肺葉體積收縮變小，有播散者，可出現(xiàn)斑片狀模糊陰影； 5病變可直接穿過葉間裂跨葉蔓延， 6．空洞內(nèi)可有或無液平； 7．鄰近胸膜常有明顯的胸膜增厚； ８、支氣管造影或體層攝影可顯示病變多葉蔓延，多腔相連、多支引流及支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)． 【鑒別診斷】 1．肺結(jié)核空洞 （ 1）除少數(shù)纖維空洞外，一般結(jié)核空洞形態(tài)規(guī)則； （ 2）空洞分房分隔罕見： （ 3）衛(wèi)星或（和）播散病灶雖可為浸潤病變，但其中?？梢娺吘壡宄男〗Y(jié)節(jié)狀病灶，或僅為纖維增 殖病灶， （ 4）?？梢娨髦夤埽? （ 5）病變不直接穿過葉間裂向鄰葉蔓延． （三）血源性肺膿腫 血源性肺膿腫是膿毒敗血癥的肺部表現(xiàn)．細(xì)菌栓子引起肺小動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致腐敗性梗死、化膿而成為肺膿腫． 主要癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、皮疹等敗血癥表現(xiàn)，及咳嗽、胸痛、咯膿痰。 【Ｘ線】 １．兩肺多發(fā)圓形病灶，邊緣較清楚，其中可液化形成空洞； 2．兩肺廣泛邊緣模糊的片狀陰影； 3．少數(shù)病例表現(xiàn)為粟粒陰影， 4．病變中常出現(xiàn)肺氣囊和膿腫空洞； 5．病變變化快，或一部分病灶吸收，另一部分又出現(xiàn)新的病灶； 6．可并發(fā)膿胸。膿氣胸． 【返回】 六、綠膿桿菌肺炎 主要病理變化為肺實(shí)質(zhì)肺泡壁壞死和多發(fā)小膿腫形成，血行感染者則主要為多發(fā)性壞死性血管炎和肺梗死，并伴有特征性皮膚壞疽性深膿庖形成。 好發(fā)于有慢性疾病如心力衰竭、糖尿病、腎病的病人，尤其見于經(jīng)多種抗菌素、激素治療和氣管切開者等住院病人．起病急，有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、咳嗽和咯大量黃色或綠色膿痰．體溫曲線反常，早上高，下午低，幾乎都伴有心動(dòng)過緩． 【Ｘ線】 好發(fā)于兩側(cè)下葉，Ｘ線形態(tài)可大致分為以下三種類型： １．兩肺廣泛性肺實(shí)質(zhì)實(shí)變．開始 為兩肺斑點(diǎn)狀均勻模糊陰影，雖經(jīng)強(qiáng)有力抗菌素治療。病變?nèi)匝杆侔l(fā)展為兩肺大部分的均勻?qū)嵶儯? 2．肺實(shí)質(zhì)斑片狀實(shí)變伴空洞形成； 3．兩肺彌漫分布的斑點(diǎn)和結(jié)節(jié)狀陰影（血源性），實(shí)變區(qū)內(nèi)可見無數(shù)微小透光區(qū)． 雖然在病理上?？梢娚倭垦曰蚰撔孕厮?，但Ｘ線上很少見到胸腔積液的表現(xiàn)． 【返回】 七、嗜血性流感桿菌肺炎 本病由嗜血性流感桿菌所致，基本病理變化為支氣管細(xì)支氣管肺炎，最好發(fā)于 2個(gè)月到 3歲的嬰幼兒，成人發(fā)病率有升高趨勢(shì)．常見于有慢性呼吸道疾病、酒中毒、糖尿病或有某 些免疫缺陷的病人．起病急。有高熱、呼吸困難、紫紺等癥狀．白血球計(jì)數(shù)正?；蛑卸壬撸詈笤\斷依賴于痰、血和胸水培養(yǎng)出病原菌． 【Ｘ線】 1．病變多位于下肺； 2．肺紋增粗、模糊； 3．病變形態(tài)以小葉實(shí)變?yōu)橹?，呈斑片狀模糊陰影，多呈肺段分布? 4．常并發(fā)膿胸． 【返回】 八、百日咳肺炎 百日咳是百日咳嗜血桿菌引起的急性呼吸道感染，常合并其他細(xì)菌與病毒感染。病理特點(diǎn)以支氣管粘膜與間質(zhì)性炎癥為主，但可同時(shí)有小葉性肺實(shí)質(zhì)炎癥以及肺氣腫、肺不張和支氣管擴(kuò)張等變化． 百 日咳肺炎一般發(fā)生在百日咳的痙攣期，除典型的陳發(fā)性痙攣性咳嗽以外，伴有發(fā)熱，呼吸困站等急性肺炎的癥狀． 【Ｘ線】 １．肺紋增粗、模糊，肺門陰影增大， 2．彌漫性肺氣腫； 3．肺不張，常見于右肺中葉； ，肺內(nèi)帶可見淡薄的密度增高彩，將心緣遮蓋，致心影輪廓線不清楚，其原因尚不完全清楚。 肺實(shí)質(zhì)實(shí)變陰影，常為廣泛的斑片狀模糊陰影，呈小葉分布，以肺門區(qū)及下肺多見；有時(shí)也可為粟粒狀陰影。 【返回】 九、肺炎桿菌肺炎 能引起肺炎的桿菌甚多，除上述綠膿桿 菌、百日咳嗜血桿菌，流感桿菌外，尚有大腸桿菌、沙門氏桿菌、免土拉熱桿菌、鼠疫桿菌等，今以肺炎桿菌（即 Friedlander 桿菌）為代表。病理變化與肺炎球菌肺炎相似，但肺實(shí)質(zhì)充滿大量帶菌的水腫液和滲出液，常伴有肺組織壞死，并易累及胸膜形成膿胸． 本病好發(fā)于老年男性，尤以酗酒者、糖尿病人及其他體弱者多見，發(fā)病突然，常有虛脫或休克．主要癥狀有高熱、胸痛．呼吸困難、紫紺、咯黃綠色膿痰，有時(shí)痰帶血．病變區(qū)有實(shí)變體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高． 【Ｘ線】 １．本病常表現(xiàn)為大葉或小葉肺實(shí)質(zhì)實(shí)變，其中可見支氣管充氣征。 2．病變肺葉 體積膨大，致葉間裂膨出； 3．傾向于形成膿腫和空洞； 4．常有胸腔積液或膿胸形成； 5．較易過渡到慢性期，有纖維化和空洞持續(xù)存在，此時(shí)與肺結(jié)核表現(xiàn)相似，但能持續(xù)培養(yǎng)出肺炎桿菌而查不到結(jié)核桿菌． 【返回】 第五節(jié) 肺結(jié)核 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的常見呼吸道慢性傳染病，其病理變化。臨床及Ｘ線表現(xiàn)均十分復(fù)雜，Ｘ線檢查主要依靠透視，平片或體層攝影．機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌，產(chǎn)生一系列變態(tài)反應(yīng)，如除肺部病灶外的淋巴管炎和淋巴結(jié)炎．再次接觸結(jié)核菌時(shí)雖無此現(xiàn)象，但肺部發(fā)生 多種性質(zhì)的病理變化，如滲出、增殖、干酪、空洞、纖維性變和鈣化等。 3ｍｍ甚至 5ｍｍ以下較淡薄的滲出性病變，在Ｘ線片上常不能清楚地顯示．急性粟粒型肺結(jié)核透視不能發(fā)現(xiàn)，病灶稀少或細(xì)小及片質(zhì)不良者，有時(shí)在照片上也不能清楚顯示，而且至少在臨床癥狀出現(xiàn)一周后，才能在 X線片上顯示。部分支氣管內(nèi)膜結(jié)核病例，胸部Ｘ線片可無異常發(fā)現(xiàn)．較小的肺門淋巴結(jié)結(jié)核亦常常不易識(shí)別．少數(shù)肺結(jié)核的Ｘ線表現(xiàn)缺乏特征性，不易與其他肺部炎癥甚至腫瘤相區(qū)別．因此，僅憑一次Ｘ線檢查不要隨便肯定或肯定肺結(jié)核的診斷，也不要輕易肯定肺結(jié)核是否有活動(dòng)性，對(duì)于沒 有把握肯定診斷的病例，應(yīng)建議隨訪觀察． 一、 初染肺結(jié)核（見小兒科） 【返回】 二、血行播散性肺結(jié)核 （－）急性血行播散性肺結(jié)核 本病為大量結(jié)核桿菌在極短時(shí)間內(nèi)一次進(jìn)入血液循環(huán)所致，亦稱為粟粒型肺結(jié)核，是全身粟粒型結(jié)核的肺部表現(xiàn)．初染和再染均可發(fā)生，以初染多見．病變?yōu)閮煞螐浡植紵o數(shù)針尖至粟米大的結(jié)節(jié)病灶，可以為滲出性、增殖性或干酪性病變． 臨床起病急劇，癥狀嚴(yán)重，持續(xù)高燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、呼吸困難、紫紺甚至昏迷． ［Ｘ線］ １．透視不能發(fā)現(xiàn)粟粒病變，癥狀發(fā)生后平均 三周左右病變才能在胸片上顯示．因此，懷疑本病而Ｘ線檢查陰性者，需在上述時(shí)間內(nèi)重復(fù)檢查． 2．病灶分布彌漫均勻，即從肺尖到肺底，從肺內(nèi)帶到外帶．單位體積內(nèi)的病灶數(shù)目大致相同． 3．病灶大小一般為 1～ 2mm，也可很小或更大一些，但同一病例病灶大小比較一致． 4．病灶密度均勻．或中心密度稍高。無鈣化。各病灶密度基本一致．因分布、大小、密度都較均勻，故有稱‘三均勻”者． 病灶邊緣可清楚，也可較模糊，一般無融合． 6．常可見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，或有原發(fā)綜合征的殘存征象； 7．經(jīng)積極抗癆治療 2～ 3個(gè)月后，病灶可有 明顯吸收或全部吸收，亦有遺留粟粒樣鈣化者． 【鑒別診斷】 血行播散性轉(zhuǎn)移性腫瘤 （ 1）全身任何器官的惡性腫瘤均可由血行轉(zhuǎn)移到肺部，表現(xiàn)為多數(shù)大小不一的結(jié)節(jié)，但也有表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣變化者； （ 2）病灶的分布以下肺多，上肺少，一般肺尖無病灶分布： （ 3）病灶一般較粟粒結(jié)核為大，大小常不一致； （ 4）多發(fā)生于老年人，臨床無急性炎性癥狀； （ 5）病灶只會(huì)增多。不會(huì)減少． （ 1）病灶分布不均勻，以中下肺內(nèi)中帶較多，肺尖常無病灶分布； （ 2）病飲一般也較粟粒性結(jié)核為大； （ 3）病灶一般密度較低，邊 緣模糊． （二）亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核 較少量的結(jié)核桿菌在一段較長時(shí)間內(nèi)多次侵入血流所致，以再染多見． 臨床表現(xiàn)以結(jié)核菌的多少，播散的速度，病人抵抗力的不同而差異甚大．亞急性者常有持續(xù)性午后低熱、盜汗、咳嗽、咯血等癥狀，慢性者可有輕度中毒癥狀和呼吸道癥狀，也可無明顯癥狀． 【Ｘ線】 １．病灶分布不均勻，主要分布于上中肺或上肺，少數(shù)病例可局限于一側(cè)肺，肺尖病灶最密集，越往下病灶越少。 2．病灶大小不一致，小如粟粒，大至綠豆或更大?？扇诤铣善?； 3．病灶邊緣可模糊．也可清楚； 4．病灶密度可高低不一，表示 病灶新老不一致；較新的病灶密度較低，較老的病灶可呈增殖纖維化或鈣化表現(xiàn)， 5．有時(shí)病灶可融合并產(chǎn)生干酪壞死，形成空洞并產(chǎn)生支氣管播散； 6．肺門或縱隔可見腫大淋巴結(jié)． 【鑒別診斷】 結(jié)核性支氣管播散 （１）肺內(nèi)有干酪性結(jié)核或（和）空洞或（和）支氣管內(nèi)膜結(jié)核存在； （ 2）病灶分布不均勻，多呈肺段分布，以空洞附近及下野最多，肺尖很少累及； （ 3）病變較大，密度較高，以小葉干酪實(shí)變?yōu)橹鳎吘壞：?，呈支氣管肺炎狀? （ 1）病灶以中肺野最多，肺尖一般無病灶分布； （ 2）病灶大小多為 2～ 3ｍｍ，大小 較一致，邊緣較清楚 （ 3）肺紋增多增粗，并可見網(wǎng)狀紋理； （ 4）可伴有肺氣腫； （ 5）兩肺門增大，密度增濃，結(jié)構(gòu)不清楚； （ 6）有矽塵接觸史，無中毒癥狀，但可有呼吸功能不全癥狀． 【返回】 三、再染肺結(jié)核 再染肺結(jié)核主要見于成人，為原發(fā)病灶復(fù)發(fā)或外源性再感染，包括的范圍很廣，如滲出性、增殖性、干酪性和空洞性肺結(jié)核等、其基本病理特點(diǎn)是多種性質(zhì)的病變同時(shí)存在，但常以某一種病變?yōu)橹鳎喾N病變同時(shí)存在時(shí)稱浸潤性肺結(jié)核． （一）滲出性肺結(jié)核 單純滲出性病變?yōu)榉螌?shí)質(zhì)充 以炎性滲液，是肺結(jié)核最初變化，臨床不多見，常見者為滲出性病灶中心有干酪壞死． 輕者可