肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張(完整版)
【正文】 用有效的 抗菌藥物后可使體溫在 1— 3天內(nèi)恢復(fù)正常。 ? 近年來不典型 。 ?呼吸道體征：早期無 實(shí)變時(shí)有叩診濁音， 觸覺語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音。 （一）社區(qū)獲得性肺炎 （ CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 ? 需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌 、 流感嗜血桿菌 、 綠膿桿菌 、 腸桿菌屬等 。 ? 致病菌多為肺炎球菌 。第六章 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 郭志宏 肺炎概述（ pneumonia) ?概念：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的肺炎癥。 （二）小葉性（支氣管性）肺炎 ? 病原體經(jīng)支氣管 → 引起細(xì)支氣管 、 終未細(xì)支氣管 → 肺泡的炎癥 。 ? 厭氧桿菌如棒狀桿菌 、 梭形桿菌等 細(xì)菌性肺炎仍是最常見的肺炎 ， 約占肺炎的 80%。 主要致病菌仍為肺炎球菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。 合并胸腔積液有相應(yīng)的積液體征。 革蘭陽(yáng)性雙球菌 成雙、短鏈排列 有莢膜 毒力 莢膜多糖的侵襲力 抗原性 86個(gè)血清型 不產(chǎn)生毒素，不造成組織原發(fā)性破壞 易殺滅 病因－肺炎鏈球菌 肺炎球菌寄生在口鼻咽部 在某些誘因作用下入侵致病 發(fā)病機(jī)制 誘 因 － 導(dǎo)致局部 /全身免疫功能低下 ?病毒感染 ?酗酒、淋雨、過度勞累 ?合并基礎(chǔ)疾病 ?秋冬季 病 理 充血期 紅肝變期 灰肝變期 消散期 。 ?嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺。 青霉素過敏者 ， 輕者可用紅霉素 、 林可霉素 ， 重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉 、 氟喹諾酮類 、頭孢噻肟 、 頭孢曲松等 。 約 10%— 20%肺炎球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液 ， 應(yīng)酌情取胸液檢查以確定其性質(zhì) 。 補(bǔ)液過多過速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全 ， 應(yīng)及時(shí)減慢輸液 ， 酌用毒毛花甙 K或毛花甙丙靜脈注射 。 發(fā)病機(jī)制和病理改變 原發(fā)吸入－大葉或小葉性肺炎 血源性感染－多為皮膚感染灶（癤、癰、傷口感染等），多發(fā)改變。小兒及成人均可患病， 可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行， 冬春及夏秋之交多發(fā)，發(fā)病季節(jié)因地區(qū)而異。 呼吸道癥狀以持久的刺激性干咳為特點(diǎn) ， 可有少量粘痰或粘液膿性 、 血性痰 ， 或伴有胸骨下疼痛 。 診 斷 肺炎伴流感樣癥狀，刺激性干咳，全身癥狀輕。 肺 膿 腫 （ lung abscess) 是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。 臨床表現(xiàn) 血源性肺膿腫 全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀數(shù)日后出現(xiàn)。 吸入性肺膿腫 皮膚癤、癰等，靜脈吸毒者患菌內(nèi)膜炎 高熱咳嗽、咳痰、 胸片多發(fā)肺膿腫 血源性肺膿腫 一 、 細(xì)菌性肺炎：肺炎球菌多伴有口唇皰疹 、 鐵銹痰 ， X線胸片示肺葉或段性實(shí)變 ， 沒有空腔形成 。 抗藥物菌治療 痰液引流 手術(shù)治療 治 療 ?肺膿腫一般均對(duì)青霉素敏感 。 幼年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎。 有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史 影像學(xué)表現(xiàn) 1. 肺紋理粗重模糊 柱狀擴(kuò)張 → 軌道癥 囊狀擴(kuò)張 → 卷發(fā)狀陰影 2. 反復(fù)感染 → 肺不張 鄰近肺組織代償性肺氣腫，心影向患側(cè)移位 肺紋理可有聚攏等相應(yīng)改變 3. 支氣管造影可見柱狀、球囊狀增粗改變，粗細(xì)不均 病變支氣管常聚攏 血塊阻塞時(shí)可呈支氣管截?cái)啾憩F(xiàn)。 ?治療如有效 ， 宜持續(xù) 8— 12周 ， 直至 X線上空洞和炎癥消失 ， 或僅有少量穩(wěn)定的殘留纖維化 。 X線胸片顯示空洞壁較厚 ， 一般無液平面 ， 空洞周圍炎性病變較少 ， 常伴有條索 、 斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶 。 輔助檢查 白細(xì)胞總數(shù)達(dá) 20—30 10 9/L，中性粒細(xì)胞在 90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。 ?病因 常來自上呼吸道 、 口腔定植菌或分 泌物的感染 ， 混合感染 ， 吸入性肺膿腫 的厭氧菌感染達(dá) 80%以上 。 冷凝集試驗(yàn)、血清肺炎支原體抗原、 IgM抗體測(cè)定或肺炎支原體特異性核酸檢測(cè)對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。 ?多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 ， 部分稍增高 。 發(fā)病機(jī)制 —經(jīng)呼吸道傳播，健康人經(jīng)吸入空氣中病人的口、鼻分泌物而感染。 X 線 診 斷 初步診斷 確 診 ?嚴(yán)重的感染中毒癥狀 ? 咳嗽、膿痰、血痰 ? WBC明顯升高， N％升高 ? X線的特征性
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