【正文】 意觀察，保證安全。 六、查對制度 查對制度是保證醫(yī)療安全，防止事故差錯一項重要制度。 (三 )處方限量 普通藥以 3 日為限，對某些慢性疾病或特殊情況，最多不超過 7 日量，如超過 7日量須經(jīng)藥劑科主任或醫(yī)務科領導批準。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字，各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方取藥。 (三 )門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。 (三 )值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據(jù)領導意見負責組織處理。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應做好病程記錄并扼 要記入交班本。 發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻 藥品丟火、成批藥品變質、失效等。 收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員。 (四 )值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 (四 )總值班人員，按時認真做好交接班工作。 (四 )傳染病人用過的敷料，器械均應按規(guī)定處理。 麻醉藥品處方應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領導批準授于麻醉藥品處方權的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權的醫(yī)師補簽處方。 醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過 2 日極用量。所有工作人員必須嚴格執(zhí)行本崗位查對制度。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留 24 小時后方可處理。 (四 )血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應做正反定型。 診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。 收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。對員工的獎懲及獎金分配。院辦秘書認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要下發(fā)有關部門執(zhí)行。主要總結當月門診工作，研究解決醫(yī)療質量、服務態(tài)度、急危搶救、門診管理及衛(wèi)生等有關問題。 (八 )早會： 由科主任主持，全科在班的醫(yī)護人員參加。 (七 )協(xié)助院長或主管院長組織科主任例會，每季度召開一次醫(yī)療護理質量管理委員會、科學技術委員會和臨床醫(yī)技科室主任聯(lián)席會。 四、醫(yī)療經(jīng)費管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費在院長領導下，由財務部門統(tǒng)一管理，并實施審計、監(jiān)督。解決病人在診療中遇到的困難，改進工作，方便患者就醫(yī)。 (七 )各種報表報出的時間 日報：次日上午九點報出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 (二 )對規(guī)定范圍的建案病歷，要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還書退“證”手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進行扣款賠償 (原書價 35 倍 )。在使用中，一律按有關保密制度辦 8 理，不得外傳、遺失、泄密。 (五 )加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 (二 )禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。 第五節(jié) 門診工作制度 一、門診部工作制度 (一 )對就診人員應當熱情接待，科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及 70 歲以上老人應當優(yōu)先安排門診。 二、掛號室工作制度 (一 )門診病員應先掛號后診病 (急重危病人例外 )。病員或家屬在住院處結清醫(yī)療費后，將帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 (四 )留觀病員的管理同住院傷病員，生活不能自理或病情需要陪護者，可留陪護。 (三 )門診病歷書寫要求 要簡明扼要。 ‘ 門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨 診計劃。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚。 (三 )護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。機關職能部門應派人參加。 (五 )值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人 (危重、新入院病人等 )及時巡查 (夜間巡查須有護士隨同 )，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。如需?？茣\的輕病員可到有關專科檢查。 六 、病例討論制度 (一 )疑難病例討論： l、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關人員參加，與他科有關時，報請醫(yī)務科、組織他科人員參加。 (三 )死亡病例討論會： 凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)進行討論，特殊情況應及時討論，若涉及尸檢或病理報告而延誤原因，認真總結經(jīng)驗教訓，討論情況，載入病歷。如有異常情況及 時與術者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。 (二 )各科事先應做好各項術前準備，手術人員應按時到達手術室，手術室護士應按時接回病員，并認真查對。 (八 )手術采取的標本，術畢由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。 15 (五 )督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設置規(guī)范化。 (六 )交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應 由接班者負責。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。 ②病情復雜的大手術或新開展的大手術、復合傷等需監(jiān)護者。 (二 )一級護理 指征： ①病情 危重，需絕對臥床休息，生活不能自理者； ②特大手術后七天內(nèi)，各種大手術后 1— 3 天： ③高熱、腎衰、糖尿病與酸中毒、各種內(nèi)出血、外傷及極度衰弱者。 護理要求 ①注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應及效果，每 1－ 2 小時巡視一次； ②根據(jù)病情可在床上或床邊進行輕度活動； ⑨幫助病人做好晨晚間護理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵病人多翻身； ④針對不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。 (三 )責 任護士在護士長領導下，對所管床位的病人實行八小時在班，二十四小時負責。對所負責床位病人病史、飲食、生活等作全面了解，制定護理計劃，參與醫(yī)師查房，了解對護理的要求，有效地預防各種并發(fā)癥，做好恢復期病人的功能護理及飲食護理，進行衛(wèi)生宣教，辦理病人出院、轉科、轉院。 ②各種疾病術后恢復期病人。 ②制定護理計劃，按時詳細填寫護理病程記錄。 護理要求： ①設特別護理小組，實行 24 小時監(jiān)護。 四、護理文件書寫制度 (一 )護理文件要嚴格按規(guī)定填寫，要用鋼筆正楷書寫、文字簡練、應用醫(yī)學術語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。由本人及時登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。 二、護理值班制度 (一 )值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。手術室物品一般不外借，特殊情況需外借時，急救器材需經(jīng)手術室護士長或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務科批準。 (四 )手術人員在手術前認真查對，術中精力集中，密切配合， 以確保手術順利進行，不得大聲談論病情或與手術無關的事，保持室內(nèi)肅靜。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。 (二 )中醫(yī)科病員的診斷、治療應當突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應用傳統(tǒng)方藥。 參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。 (六 )院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務科同意；并與有關單位聯(lián)系確定會診時間。 (六 )護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質 量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結合臨床實際進行教學。解決疑難病例；審查對新入院，重 危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質量：聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。每班、每次查對后應簽名。開寫、執(zhí)行和取消 12 醫(yī)囑必須簽名并注明時間。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。 更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結。 入院記錄應在 24 小時內(nèi)完成，急診病人應即刻檢查 填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫并簽全名。疑難、急危重癥病員應立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 (副 )主任醫(yī)師和科主任分級檢診。對一 時不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號碼，請其待床住院。