【正文】 門。 主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)在解決過(guò)程中，組織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。 第三條 醫(yī)療不良事件處理應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。 第二條 防范 加強(qiáng)醫(yī)德教育和自我修養(yǎng)，做到一切從病人利益出發(fā)，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。1不良預(yù)后處置管理制度（1）、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫書面報(bào)告，同時(shí)提出初步處理意見，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門。 （14）、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。做好急診登記，保管好留觀病歷。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。7種原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)）非特殊情況下一般不預(yù)防用藥。 （四）、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。1抗菌藥物分級(jí)使用管理制度（一）、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。1特殊藥品管理制度（1）、病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。 （7）、加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的窒息復(fù)蘇、新生兒常見疾病的早期診斷、新生兒護(hù)理等知識(shí)。 （1）、高危孕婦定期會(huì)診制度：對(duì)高危孕產(chǎn)婦，當(dāng)宮內(nèi)條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時(shí)，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時(shí)娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。 母乳喂養(yǎng)保障制度（1）、全科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行本院有關(guān)母乳喂養(yǎng)的政策，提高實(shí)施母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，落實(shí)醫(yī)院實(shí)施母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。經(jīng)主管醫(yī)師通知出院而不出院者，應(yīng)通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。 （6）、入院接診處辦理入院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測(cè)量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費(fèi)處在辦理交費(fèi)手續(xù)時(shí)應(yīng)注明省、市、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合等情況。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。 六、轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理 要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)； 持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識(shí)、肌張力及末梢循環(huán)情況； 置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度： ＜1000g 為 36～35℃ 1000～1500g 為 35～34℃ 1501～2500g 為 34～33℃ ＞2500g 為 32～33℃ 注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。 五、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員： 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測(cè)儀、體溫檢測(cè)儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。 （7）、有無(wú)外科疾患。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。 昏迷患兒，彈足底5次無(wú)反應(yīng)。 產(chǎn)傷。 （10）、記錄每天患者的治療要點(diǎn)和與家屬談話要點(diǎn)，保持連續(xù)性和一貫性。特別關(guān)注威脅生命的指征，隨時(shí)制定治療觀察計(jì)劃(血糖、凝血機(jī)制、電解質(zhì)、氣胸、酸堿等)。 1)、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄查房要點(diǎn)(配有專門查房記錄本) 2)、每病床主管醫(yī)生必須準(zhǔn)備的工作：三分鐘內(nèi)匯報(bào)病例完畢，內(nèi)容包括： A、病例特點(diǎn)：病史、體查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及其它檢查結(jié)果； B、主要治療措施； C、病情變化特點(diǎn)，所處階段； D、存在問(wèn)題：提出自己見解，尋求上級(jí)醫(yī)師解決的要點(diǎn)。 （2）、接診醫(yī)生接觸病人要認(rèn)真評(píng)估患兒病情，進(jìn)行相應(yīng)處理，并及時(shí)向中心專家組匯報(bào)情況，制訂好恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。急診科建立“綠色通道”記錄本，做好詳細(xì)記錄，由急診護(hù)士填寫，對(duì)重危病員的基本情況、聯(lián)系電話、事發(fā)地點(diǎn)、病情摘要、初步診斷、診療措施及去向作詳細(xì)記錄以便查核。 氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等。研究暫?；蛱崆敖K止的通知。 第二十條 跟蹤審查的形式： 現(xiàn)場(chǎng)督察。 第四章 工作程序 第十二條 醫(yī)院倫理委員會(huì)接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表并提供完整的資料及委托目的。委員可根據(jù)需要有所變更。 （6）、參加危重新生兒救治中心召開的例會(huì)和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。（四）危重新生兒會(huì)診救治中心質(zhì)控小組組 長(zhǎng)：XXX 新生兒科主任成 員：質(zhì)控小組負(fù)責(zé)全過(guò)程質(zhì)量控制，定期分析醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，提出改進(jìn)意見并落實(shí)，保證中心醫(yī)療、護(hù)理、感控技術(shù)治療和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。（二）危重新生兒會(huì)診救治中心專家救治組專家救治組負(fù)責(zé)急危重癥新生兒搶救過(guò)程中的醫(yī)療救治工作，當(dāng)搶救發(fā)生或需要院內(nèi)會(huì)診時(shí)，救治組組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)按照搶救工作的需要及時(shí)通知專家組成員及時(shí)參與搶救治療及院內(nèi)會(huì)診。對(duì)轄區(qū)內(nèi)危重新生兒調(diào)查和隨訪調(diào)查，負(fù)責(zé)掌握本單位危重新生兒新發(fā)病例信息的收集。 第二章 組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 第四條 醫(yī)院倫理委員會(huì)由一定數(shù)量(711人)的醫(yī)、護(hù)、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)心理工作者及社會(huì)工作者(必要時(shí)可聘請(qǐng)社會(huì)及宗教工作者)組成，設(shè)主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。 第九條 評(píng)價(jià)、論證本院開展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對(duì)研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。 第十七條 醫(yī)院倫理委員會(huì)接受院長(zhǎng)提出的咨詢，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會(huì)委員簽名，向院長(zhǎng)提出咨詢報(bào)告，供院長(zhǎng)決策參考。只有參與審查的倫理委員會(huì)成員才有表決權(quán)； 參加該項(xiàng)目的委員在審查和表決時(shí)應(yīng)回避，不參與投票； 會(huì)議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會(huì)，同意票應(yīng)超過(guò)法定到會(huì)人數(shù)的半數(shù)； 審查的結(jié)果可以是： ； 非正式的建議可作為決定的附件； 對(duì)否決項(xiàng)目及修改后再議項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明其理由。綠色通道管理制度一、“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過(guò)程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。 其它應(yīng)當(dāng)享受綠色通道的情況。 九、突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重特大突發(fā)事件）在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科及總值班進(jìn)行全面統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)安排，各科室必須服從指揮和安排。 （7）、密切觀察病情，做好病情交接及表格的記錄，做好危重患者的各項(xiàng)治療工作，中心應(yīng)及時(shí)組織危重患兒的會(huì)診，必要時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診。 （3）、開出第二天早上所有患者需要檢查的基本觀察項(xiàng)目：血常規(guī)、生化、電解質(zhì)和特殊需要追蹤觀察的項(xiàng)目，以利于第二天交班后準(zhǔn)確及時(shí)判斷病情，為上級(jí)醫(yī)師查房準(zhǔn)備材料。 （7）、在與新收或病情突變的患者家人談話時(shí)，最好請(qǐng)總住院醫(yī)師或二線醫(yī)師出面。 循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。 嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速合并心力衰竭、心房撲動(dòng)和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。 三、轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷 選擇一個(gè)就近、技術(shù)力量雄厚的上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥。 轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時(shí)應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。 呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。 使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液。各病區(qū)須保留1—2張急診床位，保證急危重患者的收治。 （3）、為出院患者出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括：入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項(xiàng)等。 （5）、如轉(zhuǎn)科患者患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中對(duì)原有疾病的診療意見交代清楚，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行隨訪。 （6）、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。兒科醫(yī)生對(duì)母嬰同室的嬰兒進(jìn)行每日的體檢，定期巡視病房，定期培訓(xùn)母嬰同室護(hù)理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)理人員及時(shí)交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。 （4）、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說(shuō)明卡，掛于儀器上。 （6）、用毒麻藥品時(shí)應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過(guò)一日極量，其一次量不得超過(guò)常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。 （六）、嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過(guò)10 %）。 （2）、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的一個(gè)必須，一個(gè)嚴(yán)禁和二十三個(gè)應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。 （7）、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)。 （11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。 （18）、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。 （6）、當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的調(diào)查處理。 發(fā)生醫(yī)療不良事件后，醫(yī)務(wù)人員必須本著人道主義的原則，對(duì)病人進(jìn)行正常的診療。 對(duì)主管部門已接待，但仍無(wú)法解決的醫(yī)療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或者向法院起訴。 （3）必要時(shí)打110電話報(bào)警。 對(duì)于惡意鬧事者，要保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)收集、固定證據(jù)： （1）遇打砸醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備，侵害人身的保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據(jù)。 醫(yī)療體系的不良事件由醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療不良事件管理機(jī)構(gòu)適時(shí)組織本院相關(guān)專家，按照《醫(yī)療事件處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)糾紛原因作出初步鑒定。 經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)醫(yī)療不良事件的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任的，當(dāng)事人下崗學(xué)習(xí)16個(gè)月，當(dāng)事科室和當(dāng)事人各負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)損失。 （6）因不可抗力造成的。 Ⅰ級(jí)事件（警訓(xùn)事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。 手術(shù)相關(guān)問(wèn)題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。 藥品不良事件對(duì)口管理部門：藥劑科。 有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件。僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，要求在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)，但不作為最后報(bào)告。 （3）、隨訪要求： 1）、科室要指定專人負(fù)責(zé)隨訪工作。 （9）、醫(yī)院職能部門定期、不定期抽查隨訪情況，對(duì)隨訪制度落實(shí)較差、隨訪情況低于隨訪要求的，將分別給予通報(bào)批評(píng)、扣分、罰款處理。 （4）、無(wú)法確診的報(bào)告科負(fù)責(zé)人，在24小時(shí)內(nèi)組織上級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)師及新生兒醫(yī)師會(huì)診。 （6）、醫(yī)務(wù)科、疾病預(yù)防控制科組織巡查、督導(dǎo)，提高報(bào)告率，發(fā)現(xiàn)不報(bào)或違犯此規(guī)章制度者與科室的綜合目標(biāo)掛鉤，進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。 （5）、胎兒遺體及嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《河南省殯葬管理?xiàng)l例》處理嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。 2疑難危重病例討論制度（1）、凡遇疑難病例、入院3天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 7）、負(fù)責(zé)協(xié)助解決危重新生兒救治中心運(yùn)行過(guò)程中遇到的重大問(wèn)題。各級(jí)各類人員職責(zé)：（1）、新生兒科主任職責(zé)：1）、在院長(zhǎng)及各有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。 8）、定期查房指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療工作，組織病案討論及會(huì)診，對(duì)危重病人要及時(shí)組織人員進(jìn)行搶救，及時(shí)解決醫(yī)療工作中的疑難問(wèn)題。 （2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé) 1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。 8）、在業(yè)務(wù)及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)門診醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作指導(dǎo)醫(yī)師處理一般疑難技術(shù)問(wèn)題。 2）、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，嚴(yán)格履行告知義務(wù)（術(shù)前分級(jí)談話、各項(xiàng)檢查等） 3）、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃的開展基本功訓(xùn)練。 9）、負(fù)責(zé)開展婚姻保健工作。 2）、根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)，擬定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。 7）、負(fù)責(zé)組織解決危重新生兒救治中心運(yùn)行過(guò)程中遇到的重大問(wèn)題。四、各級(jí)各類人員職責(zé)危重新生兒救治中心各小組職責(zé)（1）、危重新生兒救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1）、負(fù)責(zé)起草/修訂院內(nèi)危重新生兒救治中心管理制度、人員工作職責(zé)，書寫全年工作計(jì)劃總結(jié)，擬定中心未來(lái)發(fā)展規(guī)劃等工作； 2）、負(fù)責(zé)危重新生兒救治中心院內(nèi)就診、治療工作流程的調(diào)整、優(yōu)化、再造； 3）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的引進(jìn)與維護(hù)； 4）、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)危重新生兒救治多學(xué)科聯(lián)合診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療工作； 5）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治相關(guān)臨床診療技術(shù)的上報(bào)、審批、備案、授權(quán)工作； 6）、與危重新生兒救治中心、危重新生兒救治專家組共同負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒相關(guān)病種開展單病種、臨床路徑管理工作； 7）、與危重新生兒救治中心、危重新生兒救治專家組共同負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治