【正文】 5）、要不斷加強政治思想理論和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，努力提高自身思想修養(yǎng)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 6）、運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。 12）、督促科室人員完成傳染病上報工作。 5）、定期深入基層指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時研究對策，幫助基層解決問題。對疑似或確診的醫(yī)院感染病例留取標本進行微生物學(xué)檢測和試驗。 秘書職責(zé)： (1) 負責(zé)倫理委員會的日常管理工作，并向主任委員報告； (2) 負責(zé)受理倫理審查申請材料，告知申請材料需補充的缺項； (3) 定期組織倫理委員會會議，一般每月安排1次倫理委員會會議，根據(jù)情況，必要時可增加會議次數(shù)； (4) 根據(jù)安排的會議日程通知倫理委員會委員參加會議，在會議前將審查材料提交論理委員會委員預(yù)審； (5) 負責(zé)安排會議日程以及會議記錄； (6) 根據(jù)審查結(jié)果準備評審意見，提交主任委員審核簽發(fā)，及時將審查決定傳達給申請人； (7) 對所有批準的研究項目組織合適的跟蹤審查，包括修正方案審查，不良事件報告審查等； (8) 負責(zé)安排倫理委員會與申請者、委員、受試者之間的聯(lián)系； (9) 負責(zé)起草倫理委員會年度工作總結(jié)，提交主任委員審定； (10) 負責(zé)倫理委員會經(jīng)費管理工作； (11) 就倫理委員會相關(guān)工作為主任委員提供必要的管理支持； (12) 負責(zé)倫理委員會文件檔案的管理和歸檔。 2死亡病例討論制度（1）、死亡病例一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論：特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。 （10）、被死者家屬遺棄在醫(yī)院、而且在規(guī)定時間內(nèi)無人認領(lǐng)的胎兒遺體、嬰兒遺體，醫(yī)院通知縣公安局，有現(xiàn)（市、區(qū)）以上司法機關(guān)出具火化通知，按無名尸處理。因患傳染病死亡的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定處理。 （3）、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容及相關(guān)信息要詳細填寫，不得漏項，不能遲報、漏報。2出生缺陷報告制度（1）、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實填寫圍產(chǎn)兒出生缺陷登記表每月定期上報。 （6）、醫(yī)院和科室向社會公布醫(yī)療和咨詢服務(wù)電話，接受健康咨詢、預(yù)約專家、預(yù)約檢查。 六、報告核查 對口管理部門在接到《不良事件報告表》后，在一周內(nèi)進行調(diào)查核查，并報醫(yī)院指定部門。 持續(xù)改進安全不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。 醫(yī)務(wù)人員積極參加不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 醫(yī)療不良事件對口管理部門：醫(yī)務(wù)科。 不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。1醫(yī)療不良事件主動報告制度為了鼓勵全院職工及時、主動報告醫(yī)療不良事件，通過及時分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的目的，特制定我院醫(yī)療不良事件報告制度。 （3）在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療意外的。 第六條 獎則 設(shè)立年度安全獎：在年終評選出年度安全先進臨床科室進行獎勵。要主動配合警方確保醫(yī)護人員的人身安全。 依法處理。 啟動程序 做好全院的安全管理走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)群體性突發(fā)事件上報保衛(wèi)科或總值班控制事件范圍做好說服、疏導(dǎo)工作防止突發(fā)事件的升級無法控制撥打“110”。非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關(guān)部門進行調(diào)查。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴格執(zhí)行病歷書寫、保管的有關(guān)規(guī)定。 （3）、非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關(guān)部門進行調(diào)查。 （15）、加強對進修生、實習(xí)生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。 （5）、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。同時用藥時間控制在24小時內(nèi)，特殊情況下延長至48小時。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。具體劃分標準如下： 非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； 限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物； 特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： （1）具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； （2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； （3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； （4）價格昂貴的抗菌藥物。 （3）、定時清點并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。 （2）、所有的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題及時修理。 （3）、所有高危孕產(chǎn)婦分娩時均有兒科醫(yī)生到場，24小時隨叫隨到，做好復(fù)蘇和搶救準備，并做好及時轉(zhuǎn)運準備。 （3）、認真落實新生兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養(yǎng)和母嬰同室創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，除有醫(yī)療指征外，一律實行24小時母嬰同室。 （2）、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應(yīng)先通知患者和家屬，明確告知轉(zhuǎn)科的原因、目的及轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險，待患者和家屬同意后方可轉(zhuǎn)科；對于拒絕轉(zhuǎn)科的患者，要求明確告知不轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險，并要求患者和家屬簽字。 （8）、病區(qū)護士對入院患者應(yīng)熱情接待，詳細介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，準備好住院病歷，并通知主管醫(yī)師進行檢查處理，同時將有關(guān)資料輸入計算機，對于醫(yī)保、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合患者應(yīng)進行相關(guān)證件核查。 （2）、每一個患者從門診、急診收入院時應(yīng)有完整的記錄，應(yīng)含有明確的住院日期、入院時患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。 如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)有蓄電池，以便在無外接電源的條件下繼續(xù)工作。 向家長解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、預(yù)后的估計和轉(zhuǎn)運風(fēng)險等問題，取得家長的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)。 （2）、肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應(yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。 硬腫面積≥70%。 其他：母糖尿病；新生兒溶血??；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾病；嚴重感染等。 （12）、值班醫(yī)師下半夜后可視病區(qū)情況輪流休息，但病區(qū)內(nèi)應(yīng)該有醫(yī)師隨時觀察病情。落實值班時所開醫(yī)囑是否已經(jīng)簽名。分析最致命的特點，擬出治療方案并預(yù)測該方案可能出現(xiàn)的變化趨勢和對策。 （4）、接診入中心病房，立即組織專家討論制訂最佳方案，同時評估患兒全身情況、內(nèi)環(huán)境、病情嚴重情況，一旦方案制訂，需立即執(zhí)行。對干擾“綠色通道”的個人和科室，需追究責(zé)任。 無法確定原因但生命體征嚴重異常或生命垂危的患者。 倫理委員會年度工作總結(jié)。 第二十一條 跟蹤審查的要求： 需做出跟蹤審查決定時，法定到會人數(shù)應(yīng)符合本規(guī)程的規(guī)定； 跟蹤審查的決定應(yīng)公布并傳達給申請者； 凡研究暫停、提前終止，申請者應(yīng)及時書面通知倫理委員會暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得的結(jié)果的總結(jié)應(yīng)遞交倫理委員會； 研究的最后總結(jié)報告副本應(yīng)遞交倫理委員會。 第十四條 醫(yī)院倫理委員會的例會程序為：（1）介紹被論證事件的原本（2）查驗有關(guān)論據(jù)（3）提問（4）論證（5）表決。 第六條倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會應(yīng)制定培訓(xùn)計劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。 第一章 總則 第一條 醫(yī)院倫理委員會是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問題進行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機構(gòu)。（六）危重新生兒會診救治中心感染控制小組組 長：XXX成 員：負責(zé)科室的感染控制工作，制定符合新生兒特點的醫(yī)院感染控制工作制度及工作流程，并督促進行實施及日常督導(dǎo)。目 錄一、 衛(wèi)計委文件： 5二、 危重新生兒救治中心組織機構(gòu) 7（一）危重新生兒會診救治中心領(lǐng)導(dǎo)小組 7（二）危重新生兒會診救治中心專家救治組 7（三）危重新生兒會診救治中心管理委員會 8（四）危重新生兒會診救治中心質(zhì)控小組 8（五）危重新生兒會診救治中心后勤保障小組 9（六）危重新生兒會診救治中心感染控制小組 9三、危重新生兒救治中心制度 9危重新生兒救治中心工作制度 9醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度 10綠色通道管理制度 16 危重新生兒救治專家組工作制度 18危重新生兒管理制度 19危重新生兒轉(zhuǎn)運制度： 22入院管理制度 28出院管理制度 29轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度 30母乳喂養(yǎng)保障制度 311產(chǎn)、兒科合作制度 321醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度 331特殊藥品管理制度 341抗菌藥物分級使用管理制度 351安全管理制度 381不良預(yù)后處置管理制度 401醫(yī)療不良事件防范與處理制度 411醫(yī)療不良事件主動報告制度 481定期隨訪制度 52探視制度 532出生缺陷報告制度 542死亡報告卡管理制度 542死亡新生兒遺體處理制度 552疑難危重病例討論制度 572死亡病例討論制度 57四、各級各類人員職責(zé) 58危重新生兒救治中心各小組職責(zé) 58（1）、危重新生兒救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé) 58（2）、危重新生兒救治中心管理委員會職責(zé) 59（3）、醫(yī)學(xué)倫理委員會人員職責(zé) 59（4）、危重新生兒救治中心宣教與培訓(xùn)管理組職責(zé) 62（5）、院內(nèi)搶救小組職責(zé) 62（6）、救治專家組職責(zé)： 63（6）、質(zhì)量控制小組職責(zé)： 63（7）、感染控制小組職責(zé)： 64（8）、后勤保障組職責(zé) 65各級各類人員職責(zé)： 65（1）、新生兒科主任職責(zé)： 65（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé) 67（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責(zé)： 68（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責(zé) 68五、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案 69（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時的應(yīng)急預(yù)案 69（二）、患兒發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案 71（三）、患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急預(yù)案 73（四）、小兒驚厥的應(yīng)急預(yù)案： 75（五）、小兒休克應(yīng)急預(yù)案 78（六）、新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急管理預(yù)案 81（七）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 82（八）、醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案 84（九）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案 87（十）、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 95（十一）、醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案： 102（十二）、停水應(yīng)急預(yù)案 109（十三）、停電應(yīng)急預(yù)案 113六、診療規(guī)范 119（一）、新生兒窒息診療規(guī)范： 119（二）、新生兒呼吸衰竭 124（三）、新生兒急性心力衰竭 131（四）、新生兒休克 136七、危重新生兒護理常規(guī) 144（一）、一般護理常規(guī)： 144（二）、人工氣道護理常規(guī) 148 衛(wèi)計委文件： 危重新生兒救治中心組織機構(gòu)（一）危重新生兒會診救治中心領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：XXX 院 長 成 員：XXX領(lǐng)導(dǎo)小組主要負責(zé)急危重癥新生兒搶救過程中的決策、協(xié)調(diào)、后勤保障工作，科室遇到重大搶救時，一定要及時上報至領(lǐng)導(dǎo)小組副組長以上成員，保障急危重癥新生兒得到有效救治。三、危重新生兒救治中心制度危重新生兒救治中心工作制度（1）、建立健全危重新生兒救治登記各項管理制度和監(jiān)測系統(tǒng)； （2）、掌握危重新生兒發(fā)病動態(tài)和流行趨勢；了解危重新生兒相關(guān)危險因素在不同人群和地區(qū)的分布；實施危重新生兒救治監(jiān)測報告工作。 第二條 醫(yī)院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言規(guī)定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。 第七條倫理委員會設(shè)秘書1－2名，負責(zé)受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。 第十五條 醫(yī)院倫理委員會根據(jù)所論證項目或事件的情況，可邀請有關(guān)領(lǐng)域的專家參加討論，論證。 第六章 倫理審查原則、職權(quán)范圍及審查程序 第二十二條 倫理審查應(yīng)遵循以下原則： 對受試者的危險最?。?試驗危險性/受益比合適； 對受試者的選擇無偏向； 試驗前需取得書面知情同意書； 保證不公開受試者的資料； 受試者參加試驗不受壓力； 保證研究者及研究條件合格 第二十三條 倫理審查職權(quán)范圍 倫理委員會負責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標本的研究項目，包括： 審查所有涉及人或人體標本、組織的研究項目是否符合倫理要求； 有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件； 終止或暫停已批準的試驗； 審查執(zhí)行中的研究項目方案及知情同意書的修訂； 監(jiān)測已審批項目的實施； 審查上報的已審批項目實施過程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無關(guān)的不良事件。 第二十六條 檔案管理 秘書負責(zé)文檔存取，辦理借閱和返還手續(xù)。 “三無”人員。 七、凡遇涉及多科的傷病員，原則上由對病人生命威脅最大的疾病的主管科室收治，必要時會同醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)商解決。 （5）、一線醫(yī)務(wù)人員工作要嚴肅認真，堅守崗位，全心全意救治危重患兒，不得擅離職