【正文】 類別不同，劃分為7類： 病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。 手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。遵循誰主管誰負(fù)責(zé)的原則，按事件類別指定對口部門調(diào)查、核查，無法確定對口部門的，報(bào)主管院長。 藥品不良事件對口管理部門：藥劑科。 四、報(bào)告要求 《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：醫(yī)療不良事件報(bào)告分A、B、C級，具體分級情況如下： C級標(biāo)準(zhǔn)： 要求各科醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)療不良事件報(bào)告制度與流程。 有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件。 每百張床位年報(bào)告?20件。僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，要求在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)，但不作為最后報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完整填寫醫(yī)院《不良事件報(bào)告表》及《科室討論意見表》。 （3）、隨訪要求： 1）、科室要指定專人負(fù)責(zé)隨訪工作。 （5）、隨訪內(nèi)容包括：一是了解出院病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診、病情變化后處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)；二是進(jìn)行住院滿意度調(diào)查并征求病人及家屬的建議和意見。 （9）、醫(yī)院職能部門定期、不定期抽查隨訪情況，對隨訪制度落實(shí)較差、隨訪情況低于隨訪要求的，將分別給予通報(bào)批評、扣分、罰款處理。詳細(xì)告知患兒病情并解答問題，對于病情特別危重的患兒，我們每天早上查房后會(huì)主動(dòng)和家屬電話聯(lián)系，告知患兒目前病情發(fā)展?fàn)顩r及治療方案，充分維護(hù)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 （4）、無法確診的報(bào)告科負(fù)責(zé)人，在24小時(shí)內(nèi)組織上級醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)師及新生兒醫(yī)師會(huì)診。 （2）、值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)死亡病例立即填寫居民死亡醫(yī)學(xué)證明書，報(bào)告至疾病預(yù)防控制科。 （6）、醫(yī)務(wù)科、疾病預(yù)防控制科組織巡查、督導(dǎo)，提高報(bào)告率，發(fā)現(xiàn)不報(bào)或違犯此規(guī)章制度者與科室的綜合目標(biāo)掛鉤，進(jìn)行獎(jiǎng)罰處理。嚴(yán)禁將嬰兒遺體按醫(yī)療廢物實(shí)施處理。 （5）、胎兒遺體及嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《河南省殯葬管理?xiàng)l例》處理嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。 （9）、太平間工作人員查驗(yàn)死者家屬身份后， 及時(shí)通知?dú)泝x館、火葬服務(wù)站接運(yùn)遺體，并詳細(xì)登記患者尸體的交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、存放、處理等資料，辦理遺體移交手續(xù)。 2疑難危重病例討論制度（1）、凡遇疑難病例、入院3天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 （3）、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)人員職責(zé)主任職責(zé) (1) 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，行使倫理委員會(huì)主任的職責(zé)； (2) 有權(quán)對倫理委員會(huì)成員進(jìn)行推薦及任免； (3) 制定或修改倫理委員會(huì)章程； (4) 審核并簽署評審意見； (5) 主持倫理委員會(huì)會(huì)議； (6) 積極參與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)； (7) 負(fù)責(zé)倫理委員會(huì)有關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，積極促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之間的工作，并加強(qiáng)本領(lǐng)域的國際交流 副主任職責(zé)： (1) 協(xié)助倫理委員會(huì)主任做好各項(xiàng)工作； (2) 有權(quán)建議對倫理委員會(huì)成員進(jìn)行推薦及任免； (3) 積極參與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)； (4) 參與倫理委員會(huì)章程的制定或修改； (5) 負(fù)責(zé)安排倫理委員會(huì)各委員的GCP培訓(xùn)及繼續(xù)教育； (6) 指導(dǎo)倫理委員會(huì)秘書做好檔案管理工作及其他日常工作； (7) 特定條件下代行主任職責(zé) 委員職責(zé)： (1) 對提交審查的研究項(xiàng)目進(jìn)行充分審查； (2) 參加倫理委員會(huì)會(huì)議并對研究項(xiàng)目進(jìn)行討論和評價(jià)； (3) 對倫理委員會(huì)記錄進(jìn)行保密； (4) 協(xié)助倫理委員會(huì)秘書做好檔案管理工作及其他日常工作； (5) 積極參加生物醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)和生物研究的繼續(xù)教育。 7）、負(fù)責(zé)協(xié)助解決危重新生兒救治中心運(yùn)行過程中遇到的重大問題。 （7）、感染控制小組職責(zé)：1）、根據(jù)我院的《醫(yī)院感染管理分冊》及操作規(guī)范制定符合新生兒特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作流程，制定危重新生兒救治中心的醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告制度； 2）、開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染等目標(biāo)性監(jiān)測； 3）、組織中心人員參加科室及醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果，注重將相關(guān)知識(shí)運(yùn)用于日常工作中； 4）、督促本中心臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)診斷、報(bào)告，指導(dǎo)標(biāo)本正確采集運(yùn)送。各級各類人員職責(zé)：（1）、新生兒科主任職責(zé)：1）、在院長及各有關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。 4）、組織本科職工學(xué)習(xí)政治和業(yè)務(wù)操作技術(shù)，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)做好本科職工的業(yè)務(wù)考核、晉升、獎(jiǎng)懲工作，安排實(shí)習(xí)生和進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)工作。 8）、定期查房指導(dǎo)下級醫(yī)生的醫(yī)療工作，組織病案討論及會(huì)診，對危重病人要及時(shí)組織人員進(jìn)行搶救，及時(shí)解決醫(yī)療工作中的疑難問題。 11）、負(fù)責(zé)本科室固定物品、器械、急救藥品的管理工作。 （2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé) 1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。 5）、定期參加門診工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。 4）、愛崗敬業(yè)，按要求認(rèn)真、及時(shí)、熱情、保質(zhì)保量地完成（本職崗位）各項(xiàng)工作，堅(jiān)決杜絕推諉、敷衍、草率及不良行為發(fā)生。 8）、在業(yè)務(wù)及上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)門診醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作指導(dǎo)醫(yī)師處理一般疑難技術(shù)問題。 6）、服從領(lǐng)導(dǎo)分配，做好各項(xiàng)應(yīng)激性工作。 2）、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。 7）、定期檢查病歷質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，嚴(yán)格履行告知義務(wù)（術(shù)前分級談話、各項(xiàng)檢查等） 3）、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃的開展基本功訓(xùn)練。 13）、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。 9）、負(fù)責(zé)開展婚姻保健工作。 6）、組織本科教學(xué)、審定科研課題設(shè)計(jì)，組織開展新技術(shù)的科學(xué)研究，吸取新技術(shù)應(yīng)用于兒科診療工作。 2）、根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)，擬定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)?？梢稍焊斜l(fā)時(shí)按《醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與應(yīng)急預(yù)案》及時(shí)報(bào)告； 5）、督查多重耐藥菌感染病人的隔離措施落實(shí)并記錄； 6）、督導(dǎo)中心人員落實(shí)醫(yī)院《重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施》； 7）、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)，醫(yī)療廢物、廢水規(guī)范處置管理； 8）、推進(jìn)中心手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性逐步提高，洗手正確率100%； 9）、做好本中心護(hù)理員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理； 10）、加強(qiáng)和感染管理科的溝通，對醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化建議； 11）、定期召開例會(huì)，監(jiān)督檢查本中心醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對院感管理的環(huán)節(jié)質(zhì)量、各項(xiàng)記錄進(jìn)行督導(dǎo)，對存在的缺陷有措施，每季度有分析評價(jià)，體現(xiàn)PDCA循環(huán)。 7）、負(fù)責(zé)組織解決危重新生兒救治中心運(yùn)行過程中遇到的重大問題。 （4）、危重新生兒救治中心宣教與培訓(xùn)管理組職責(zé)1）、與危重新生兒救治中心管理領(lǐng)導(dǎo)小組共同負(fù)責(zé)設(shè)置院內(nèi)危重新生兒救治中心全流程導(dǎo)診標(biāo)識(shí)； 2）、負(fù)責(zé)對高危孕產(chǎn)婦的門診、病區(qū)內(nèi)實(shí)時(shí)開展系統(tǒng)性、規(guī)范性和針對性的多學(xué)科聯(lián)合宣教工作； 3）、負(fù)責(zé)利用當(dāng)?shù)貜V播、電視、報(bào)紙等公眾傳媒和醫(yī)院宣傳欄、網(wǎng)站、LED屏幕、宣傳手冊，進(jìn)行危重新生兒防治知識(shí)的宣傳； 4）、負(fù)責(zé)組織院內(nèi)危重新生兒防治相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員深入當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、基層醫(yī)院及廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)，開展針對基層醫(yī)務(wù)人員的危重新生兒防治相關(guān)診療操作技術(shù)的專題培訓(xùn)，開展基層醫(yī)療義診咨詢和健康教育活動(dòng)。四、各級各類人員職責(zé)危重新生兒救治中心各小組職責(zé)（1）、危重新生兒救治中心建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1）、負(fù)責(zé)起草/修訂院內(nèi)危重新生兒救治中心管理制度、人員工作職責(zé)，書寫全年工作計(jì)劃總結(jié)，擬定中心未來發(fā)展規(guī)劃等工作； 2）、負(fù)責(zé)危重新生兒救治中心院內(nèi)就診、治療工作流程的調(diào)整、優(yōu)化、再造； 3）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的引進(jìn)與維護(hù)； 4）、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)危重新生兒救治多學(xué)科聯(lián)合診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療工作； 5）、負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治相關(guān)臨床診療技術(shù)的上報(bào)、審批、備案、授權(quán)工作； 6）、與危重新生兒救治中心、危重新生兒救治專家組共同負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒相關(guān)病種開展單病種、臨床路徑管理工作； 7）、與危重新生兒救治中心、危重新生兒救治專家組共同負(fù)責(zé)院內(nèi)危重新生兒救治中心質(zhì)控管理工作； 8）、負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)解決危重新生兒救治中心運(yùn)行過程中遇到的重大問題。 （2）、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)政（務(wù)）科派人員參加。 （3）、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 （11）、根據(jù)《尸體出入境和尸體處理的管理規(guī)定》，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員從事尸體買賣和各種盈利性活動(dòng)，對違反規(guī)定的工作人員要進(jìn)行嚴(yán)肅查處。 （7）、家屬授權(quán)委托醫(yī)院處理的，須簽署《知情同意書》及相應(yīng)的《授權(quán)委托書》，醫(yī)院按《河南省殯葬管理?xiàng)l例》及時(shí)通知火葬場火化，相關(guān)費(fèi)用由死者家屬承擔(dān)。 （3）、在醫(yī)院因引產(chǎn)、死胎等原因產(chǎn)生的胎兒遺體，有手術(shù)醫(yī)師向產(chǎn)婦及家屬展示后，及時(shí)將胎兒遺體轉(zhuǎn)運(yùn)至太平間，告知產(chǎn)婦及家屬須按照《河南省殯葬管理?xiàng)l例》處理胎兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。2死亡新生兒遺體處理制度（1）、尊重生命尊嚴(yán)，尊重少數(shù)民族的喪葬習(xí)俗，尊重宗教習(xí)俗，提供人文關(guān)懷服務(wù)。 （4）、疾病預(yù)防控制科在接到居民死亡醫(yī)學(xué)證明書后，7日內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，保證及時(shí)準(zhǔn)確。 （6）、加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，做到不錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)。 （2）、分娩室發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告本科出生缺陷檢測負(fù)責(zé)人，并做好表、卡、冊的原始登記。 （2）、NICU每周一、三、五上午09:00~10:00為探視時(shí)間，由NICU護(hù)士長將患兒用小車推至探視間，與家長溝通，告知家長患兒在院期間的奶量、尿量、大小便次數(shù)及哭鬧等，讓患兒家長親眼看見自己的孩子在院的變化，滿足患兒家長的心理需求。 （7）、工作人員應(yīng)耐心解答病員及家屬的有關(guān)咨詢，凡屬專業(yè)性較強(qiáng)的問題不能準(zhǔn)確回答的，要很禮貌的告訴對方找有關(guān)科室或?qū)＜易稍?，并告知?lián)系方式。 3）、隨訪范圍內(nèi)病人在出院35天內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪，特殊病人根據(jù)需要隨時(shí)隨訪，隨訪范圍內(nèi)病人至少隨訪1次以上。1定期隨訪制度（1）、科室要建立出院病人信息檔案：內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、單位、住址、聯(lián)系電話，住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容。 醫(yī)療不良事件發(fā)生后一周內(nèi)，科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織科內(nèi)討論，討論發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識(shí)和建議，并填寫《科室討論意見表》。各級標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求見《醫(yī)療不良事件獎(jiǎng)懲機(jī)制》第五條。 每百張床位年報(bào)告?15件， 全院職工對不良事件報(bào)告制度的知曉率達(dá)到100%。 醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率達(dá)到100%。 設(shè)施不良事件、安全不良事件對口管理部門：后勤科。 護(hù)理不良事件對口管理部門：護(hù)理部。 其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。 意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。 Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。 一、醫(yī)療不良事件的定義分類 醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。 醫(yī)療不良事件調(diào)查、處罰、落實(shí)，由各體系主管部門實(shí)施。 （4）經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，當(dāng)事科室或當(dāng)事人沒有責(zé)任的。 情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。 設(shè)立安全協(xié)調(diào)獎(jiǎng)：對存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，但經(jīng)非當(dāng)事科室或當(dāng)事人積極協(xié)調(diào)沒有給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的，對協(xié)調(diào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。 醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對醫(yī)療不良事件、當(dāng)事科室和當(dāng)事人進(jìn)行處理。 必要時(shí)邀請人大代表、媒體監(jiān)督處理。 （3）報(bào)告公安機(jī)關(guān)時(shí)要作好電話記錄。對已發(fā)生的醫(yī)療不良事件，動(dòng)員患方按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行處理：對不聽勸解、故意鬧事者，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科和公安機(jī)關(guān)，必要時(shí)直接撥打110報(bào)警，由警方介入處理。 （5）各科室要堅(jiān)守崗位，在科人員要隨叫隨到，通過通訊工具與搶救小組保持聯(lián)系。 （1）職能科室接到報(bào)告電話或其他方式的通知后，首先了解事件發(fā)生的科室、時(shí)間、地點(diǎn)、大概人員數(shù)量，做好詳細(xì)記錄 （2）及時(shí)向值班院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告：夜間及節(jié)假日向總值班報(bào)告。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。 主管部門接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)積極向當(dāng)事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。 發(fā)生醫(yī)療不良事件后，工作人員應(yīng)當(dāng)遵照應(yīng)急預(yù)案立即進(jìn)行處理。如有發(fā)生不良事件跡象，應(yīng)及時(shí)向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及上級主管部門報(bào)告。 本制度所稱醫(yī)療不良事件，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在工作中，因工作行為、服務(wù)態(tài)度及患方因素造成的患者或患者家屬不滿導(dǎo)致的事件。 （4）、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對醫(yī)療糾紛、當(dāng)時(shí)科室和當(dāng)事人進(jìn)行處理。 （20）、堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會(huì)，分析缺陷、差錯(cuò)、事故所致醫(yī)療糾紛原因， 及時(shí)提出整改意見，把醫(yī)療安全落實(shí)到實(shí)處。 （16）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。 （13）、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)