【正文】 檢查考評，按醫(yī)院相關規(guī)定追究存在問題的當事人和有關責任人的責任，及時糾正缺陷和差錯。醫(yī)院確定的醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位有：急危重病人、圍手術期病人、輸血病人、藥物不良反應病人、有創(chuàng)診療操作、病歷書寫；手術室、ICU、急診科、新生兒病房、產(chǎn)房，感染疾病科，供應室、檢驗科、血透室，口腔科等． 嚴格執(zhí)行“三基三嚴”培訓制度，遵守診療操作技術規(guī)程、規(guī)范和常規(guī)．有效防范，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質量和安全隱患；突出抓好醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要部位的管理和急、重、危病人的急診搶救工作；根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為。主管護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有較系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能解決復雜的護理技術問題，具有較強的科研和教學能力；能撰寫具有一定水平的學術論文或經(jīng)驗總結。人員配備：全院病床數(shù)與職工總人數(shù)之比為1:—。5. 確保24小時急診服務。4. 平診檢驗結果回報時間、常規(guī)臨檢≤30分鐘。4. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%5. 檢查報告誤診率≤3％6. 報告及時性≥95%7. 放射、CT、MRI等專業(yè)診斷報告隨訪率10%。7. 急救藥品器材配備完善、儀器完好率100%。4. 傳染病漏報率為0。14. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。3. 病房危重病人搶救成功率≥84%。17. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。9. 無菌手術切口感染率≤%。婦產(chǎn)科醫(yī)療質量標準1. 入院診斷與出院診斷符合率≥95%。12. 藥費比例≤40%。3. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。9. 院內急會診時間≤10分鐘。（6）衛(wèi)生技術人員三基考試合格率100%。(8) 全血和成份輸血適應癥合格率≥90%。⑤協(xié)助完善管理體系，按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年元月二十四日(試行)第一章 總 則醫(yī)療質量是衡量醫(yī)院人員素質，設備條件、技術水平，管理水平和醫(yī)療保健服務效果的主要指標。醫(yī)務處行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。臨床、醫(yī)技等科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作，科室每月召開一次醫(yī)療質量管理會議。醫(yī)院里的一切都必須從提高醫(yī)療質量和服務質量出發(fā)，各項工作的效果都應體現(xiàn)在質量上，因此，質量管理是醫(yī)院管理的核心。 (二)科級：科主任是科室質量的第一責任人，科室建立以科主任為首的質量控制小組(人員名單見各科)，主持科室醫(yī)療質量管理工作，健全科室醫(yī)療質量管理制度，確定質量管理目標，開展質量控制活動，組織質量考評。(9) 調配處方出門差錯率≤1/10000。第四章 各專業(yè)科室質量指標或標準內科系統(tǒng)醫(yī)療質量標準1. 入院診斷與出院診斷符合率≥95%。13. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。4. 病房危重病人搶救成功率≥84%。13. 擇期手術患者術前平均住院天數(shù)≤3天。2. 手術前后診斷符合率≥95%。10. 病床使用率≥75%。18. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。4. 活產(chǎn)新生兒病死率≤%。15. 各種申請單合格率≥95%。5. 醫(yī)療事故（醫(yī)療、醫(yī)技、護理）發(fā)生次數(shù)0。8. 醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100%。8. 常規(guī)X線片甲級片率＞40%，廢片率＜3%。生化≤24小時。6. 醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%7. 檢查報告誤診率≤3％8. 報告及時性≥95%藥劑科醫(yī)療質量標準1. 調配處方出門差錯率≤1/10000。其中，衛(wèi)生技術人員占全院總職工人數(shù)75％以上，在技術結構上主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，住院醫(yī)師之比符合(醫(yī)療機構基本標準)要求．各級業(yè)務人員具備的基本條件(1)各級醫(yī)師業(yè)務技能水平住院醫(yī)師：熟悉本科基礎醫(yī)學理論，掌握常見病、多發(fā)病的診斷要點，治療原則及急癥搶救原則，能進行全面系統(tǒng)的體格檢查，書寫合格的病歷，熟悉本專業(yè)有關的各種檢驗，特殊檢查的臨床意義，熟悉基本知識，熟練基本技能、掌握常用藥物的臨床應用。副主任護師：掌握護理理論和專業(yè)護理理論，具有系統(tǒng)的護理專業(yè)知識，熟悉國內護理工作動態(tài)，了解國際護理發(fā)展趨勢；能夠解決急、重，疑難病人的護理技術問題；根據(jù)醫(yī)院具體條件引進先進技術，提高護理質量，發(fā)展護理學科；具有較強的科研和教學能力，能撰寫具有較高水平的學術論文或經(jīng)驗總結。建立技術準入制度和實施程序 為規(guī)范新醫(yī)療枝術和項目的引進開展，防范醫(yī)療風險，建立《新技術新業(yè)務準入管理制度》明確規(guī)定新技術，新業(yè)務開展的審批準入程序、培訓授權程序及安全評估等內容．為減輕新技術、新業(yè)務開展過程中技術損害事件對病人的損害程度，控制損害范圍，制定相應的處置預案，對損害發(fā)生后的報告程序、應急處置及如何中止該項技術等作出明確規(guī)定。完善基礎設施，改善就診環(huán)境完善床單元及病房基礎設施．保證基礎醫(yī)療設備運轉良好，緊跟醫(yī)療技術發(fā)展的步伐，積極引進新技術，新項目，掌握最先進的診療技術，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質量和服務水平，每年醫(yī)院財務預算中，應有相當比例的經(jīng)費，進行基礎醫(yī)療儀器設備更新?lián)Q代和購置先進的新設備，并要在某些設備上處于同級醫(yī)院的水平或領先水平。第六章 醫(yī)療環(huán)節(jié)質量管理與持續(xù)改進有了良好的基礎醫(yī)療質量，還必須對醫(yī)療過程的主要環(huán)節(jié)進行管理和控制，才能保證和提高醫(yī)療質量。不允許出現(xiàn)丙級病歷。內外科主任對所屬范圍的科室每1—2周查房一次，解決疑難病例，指導疑難危重病人的診治工作和檢查各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的落實情況，從制度上保證醫(yī)療質量的提高。各種檢查應盡量滿足臨床的需要，具備條件的檢查項目必須開展。采用終末病歷質控和質量指標考核的方法，對終末醫(yī)療質量進行分析、評價和持續(xù)改進。如單病種達標率≤80％，須從“末達標項”中找出原因，及時反饋有關部門或科室進行校正，使質量進一步提高。檢查措施(1)院領導要定期到有關科室聽取醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作匯報，并定期參與研究醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作，提出要求，責成相關科室落實措施。此實施方案從下發(fā)之日起執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。1護士在執(zhí)業(yè)中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學的護理。(4)一定要掌握政策。發(fā)生死亡的醫(yī)療糾紛后，要及時將尸體移送到太平間保留，對死因不明者應及時向死者家屬提出尸檢要求。由院長召集分管院長、醫(yī)務科，必要時連同科室相關人員研究決定處理辦法。報告內容包括：（一）醫(yī)療機構名稱；（二）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況。此類醫(yī)患緊張程度較輕，對醫(yī)院影響較小，但責任科室必須向醫(yī)務科或護理部報告。同時，院長要及時向市衛(wèi)生局匯報，共同研究解決。④合理用藥和臨床藥學質量(以病案醫(yī)囑單和病程記錄為依據(jù))。②本周期內醫(yī)療質量改進計劃要點及計劃完成情況。 臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日為提高醫(yī)療質量，防范化解醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，醫(yī)務科將下巡下視作為一項重要工作，把重點部門、重點對象、重點內容做為下巡下視的主要任務，認真檢查，重點指導，系統(tǒng)協(xié)調。（二）第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時內完成，內容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，所用藥物的副作用，有關檢查的目的、危險程度等。（四）嚴禁擇期手術的術前談話和麻醉前談話及簽字在手術當日或在手術室門前進行。 技術管理基本要求認真遵守有關診療指南和技術操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷、治療，科學、嚴格掌握人工全髖關節(jié)植入手術適應癥。可能引起醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛的手術。六、新開展的手術、重大疑難手術，醫(yī)務科交院長審批。高年資住院醫(yī)師：大學本科畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士研究生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以上者。四、手術審批權限手術審批權限包括決定手術治療方式，手術時間、參加手術的人員及具體分工。急診用血者，在輸血前必須留取血樣做輸血系列檢查。杜絕申請單與標本分離在輸血科貼聯(lián)號。十一、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血醫(yī)學科（血庫）取血。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。十八、輸血四單（臨床輸血申請單、輸血治療同意書、輸血報告單、輸血反應回報單）以及輸血系列檢查報告單必須入病歷，作為重要的法律依據(jù)。二十二、急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔。（三）申請會診科室須將會診內容摘要及所需資料提前準備好，會診時申請會診科室主任（或副主任）必須到場主持。（四）外出會診應當在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務科及時安排醫(yī)師外出會診。（九）會診結束后，醫(yī)師應當在返回醫(yī)院2個工作日內將外出會診的有關情況以書面形式簡單說明，并送交醫(yī)務科長存檔。部分醫(yī)務人員不能正確使用抗菌藥物，影響了診療效果及病人的健康利益?？咕幬飳＜夜芾硇〗M對所抽查病歷中，不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生及所在科室予以公示，根據(jù)情況給予批評、通報、停止處方權、經(jīng)濟處罰等處理。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。七、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故者，由當事人承擔責任。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。向實習醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。具體注意事項：（一）會診申請應及時送交醫(yī)務科，急會診應立即組織，常會診24小時內完成。新入院或病情突變的危重病人，應及時填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份入病歷。六、一切搶救工作必須做好記錄，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等，記錄搶救時間應當具體到分鐘。二．新技術項目準入必備條件1．擬開展的新技術項目必須符合國家有關法律、法規(guī)要求。 3．必須具備與開展新技術項目相適應的專業(yè)技術人員及其實際技術能力（包括技術人員姓名、技術職稱、學術隊伍建設、進修培訓經(jīng)過等）。七、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。首診醫(yī)師要邊搶救邊及時通知上級醫(yī)師。科主任（或主持工作的副主任）不得以任何理由推諉扯皮、拒絕會診。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應填寫會診人、時間、并將會診單交給申請會診科室。一、門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由患者持門診病歷（急診患者例外），直接前往被邀科室掛號會診。作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。同時還應檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，避免和杜絕醫(yī)療差錯、事故發(fā)生。二、主治醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師查房，每日一次，應有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，新入院病人48小時內查房完畢。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。進修人員必須具有醫(yī)師資格證，并將復印件交醫(yī)務科存檔。一、成立抗菌藥物專家管理小組組長：蘇學峰成員：楊 林 狄丕文 王翠英 冀小萍 王文革 邰迎東 范甲卯 張文剛 師紅麗 李愛軍亢繼榮 楊奇斌 謝 權二、具體辦法藥劑科每月統(tǒng)計各科抗菌藥物使用數(shù)量、使用率、聯(lián)合使用情況、年齡分布、給藥途徑，并公示全院使用抗菌藥物種類前十位排序。必要時，醫(yī)院應當派人協(xié)助處理。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日（一）醫(yī)師外出會診，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內的診療活動，必須經(jīng)醫(yī)務科或院長批準，并辦理相關手續(xù)，醫(yī)師未經(jīng)批準，不得擅自外出會診。二十三、當稀有血型的血液制品供應不上，而臨床搶救患者生命必需時，可以考慮供給ABO、Rh血型相容的血液制品，但須向主治醫(yī)師及患者家屬說明情況和利害關系，由臨床醫(yī)生決定是否輸注。輸血完畢后將血袋送回輸血科至少保存一天。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。十二、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準后簽字生效。（一）I類手術：由責任主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上者。根據(jù)國務院《醫(yī)療機構管理條例》和2008版《山西省三級綜合醫(yī)院評審評價標準》要求，特制定本制度：一、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：（一）I類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。需其他科室配合的手術。 建立