【正文】 者要在輸血記錄單上注明輸血時間和執(zhí)行人簽字。無反應(yīng)的填寫一份入病歷。原則上預(yù)定多少，用多少。經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診目的、費用等情況，征得患者同意；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意，并簽訂知情同意書。書面會診邀請函應(yīng)加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。（八）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。如醫(yī)師在國家法定節(jié)假日完成會診任務(wù)的，會診醫(yī)師的報酬標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高。醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科每月隨機(jī)抽查使用第一位抗菌藥物前五名醫(yī)生的病歷各5份。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十八日二、十二項醫(yī)療核心制度一、第一次接診患者的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，及時糾正，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。對新入院病人、對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。對新入院病人及時查看患者，及時完成各種醫(yī)療文書（入院病歷24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成），危重、疑難的新入院病例和特殊病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。四、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。三、科內(nèi)會診：原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。為加強(qiáng)醫(yī)療執(zhí)業(yè)中關(guān)鍵管理過程，規(guī)范我院新技術(shù)項目準(zhǔn)入管理，保證新技術(shù)實施的安全性、有效性和適宜性，特制定管理制度如下。5．?dāng)M開展的新技術(shù)項目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，資質(zhì)證件不全的。八、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)書面或電話報告醫(yī)務(wù)科。三、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或下夜班等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。內(nèi)容包括會診日期、主持人及參加會診者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、所在科室、會診意見等。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。二、急診會診：對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急危重癥患者，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診申請單上注明“急”字，或者直接電話通知和邀請。二、討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行分析，盡早明確診斷，提出治療方案。注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。檢查病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾正。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十一日一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，新入院病人72小時內(nèi)查房完畢。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。醫(yī)務(wù)科根據(jù)實際情況，授予上崗權(quán)。藥劑科每月對使用排序第一位抗菌藥物的醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計，按照使用量的多少排序，并在全院公示前五名醫(yī)生名單。（十一）醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。（六）醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況。二十四、血液發(fā)出后不得退回。病人的陪人和家屬、實習(xí)生不能取送血液或血標(biāo)本。十六、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科值班人員應(yīng)配合臨床及時查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。準(zhǔn)確無誤方可輸血。如要取消預(yù)定輸血、經(jīng)治醫(yī)師要親自通知輸血醫(yī)學(xué)科。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。（三）Ⅲ類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展I類手術(shù)。（三）Ⅲ類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種大手術(shù)。三、凡屬重大手術(shù)病例，必須由科主任組織全科術(shù)前討論。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 二〇〇八年四月一、對疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)科審批。 人員要求 有 10 年以上骨科臨床工作經(jīng)驗，參與人工全髖關(guān)節(jié)植入臨床工作 5 年以上，并具有副主任醫(yī)師以上資格。（四）第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等，要求記錄在出院證及門診病歷上。時間安排：不定時進(jìn)行下巡下視工作。提出質(zhì)量改進(jìn)計劃①院長在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從提出制訂科室和部門質(zhì)量改進(jìn)計劃的指令：②被查科室和各部門在院長質(zhì)量查房后按照院長的指令制訂具體計劃；并由院級質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計劃的制訂和執(zhí)行。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計劃天數(shù))。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年元月一、內(nèi)容和方法院長質(zhì)量查房每月查房一次；每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部負(fù)責(zé)人為二級預(yù)警責(zé)任人。六、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或判決書之日起7日向所屬衛(wèi)生行政部門報告。二、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報告?？剖姨幚硪庖娙绻茨芎突挤竭_(dá)成共識，雙方難以繼續(xù)協(xié)商時，科領(lǐng)導(dǎo)須寫出書面材料并匯同相關(guān)證明材料、證據(jù)上報醫(yī)務(wù)科。(2)立即將病歷抽取上繳，不得涂改、偽造、隱匿、毀損，必要時醫(yī)務(wù)科在醫(yī)患雙方在場的情況下一起暫時封存病歷，并由醫(yī)務(wù)科保存。 凡發(fā)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)采取積極態(tài)度，妥善處理，并立即向所在科室如實報告。1注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量，認(rèn)真落實三級醫(yī)師查房，制定各種病歷討論制度，加強(qiáng)對急診病人的管理，接到急診科求助電話，立即協(xié)助處理。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，要將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或者監(jiān)護(hù)人，履行相關(guān)簽字手續(xù)，并及時解答其咨詢。(3)每季度對各項醫(yī)療統(tǒng)計作一次分析。各相關(guān)職能科室要定期對各醫(yī)療科室完成各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的情況進(jìn)行檢查考核，考核結(jié)果與醫(yī)院“獎懲辦法”掛鉤．凡是未達(dá)到統(tǒng)計指標(biāo)者，要進(jìn)行分析，查出原因，提出改進(jìn)措施并落實。指標(biāo)內(nèi)容，選擇治療有效率(治愈率與好轉(zhuǎn)率之和)，平均住院日數(shù)和平均住院費用三項指標(biāo)。檢驗科要建立室間控制和室內(nèi)控制，參加省、市質(zhì)量控制管理。各醫(yī)技科室要嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科內(nèi)人員崗位責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作常規(guī)，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)并整改醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，突出抓好急、重、危病人的急診搶救工作。1加強(qiáng)后勤保障，滿足臨床需要后勤保障系統(tǒng)應(yīng)保證臨床上所需的一切物資供應(yīng)，堅持“三下”(下送、下修、下收)“一上門”(上門服務(wù))的工作作風(fēng)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高工作質(zhì)量。建立良好的醫(yī)患溝通平臺和互信基礎(chǔ)，不得發(fā)生推諉投訴或越級上訪現(xiàn)象。強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和全員質(zhì)量及安全教育長期堅持“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練和質(zhì)量、安全教育，不斷提高全員質(zhì)量和安全意識，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的自覺意識和能力．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)技人員參照相應(yīng)條件。院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評價，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高。2. 活檢≤72小時。2. 無過期試劑。3. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%4. 檢查報告誤診率≤3％5. 報告及時性≥95%影像科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 影像學(xué)檢查劃價/取片等待時間≤10分鐘。4. 留觀病歷甲級率≥90%。2. 麻醉效果優(yōu)良率≥98%3. 麻醉記錄單合格率≥98%4. 擇期手術(shù)麻醉術(shù)前會診率100%5. 麻醉術(shù)后訪視率100%（局麻除外）6. 麻醉期間管理、診斷與處理準(zhǔn)確率達(dá)99%7. 麻醉死亡率≤％8. 麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥≤％門診科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 門診處方合格率≥95%。8. 三日確診率≥90%9. 成分輸血率≥85%10. 藥費比例≤40%11. 院內(nèi)急會診時間≤10分鐘。26. 處方合格率≥95%。14. 藥費比例≤40%。6. %。17. 各種申請單合格率≥95%。8. 病床使用率≥75%。17. 危重病人床旁交接100%。5. 平均住院天數(shù)≤15天。其他指標(biāo)（1）副主醫(yī)師以上出門診≥2次／周；（2）完成指令性任務(wù)指標(biāo)(含院外搶救、會診、支援基層、體檢、支農(nóng)等）100%。(8)MRI檢查陽性率≥70%。一、院、科兩級責(zé)任組織體系：(一)院級：建立以院長為首的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，院長是醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任委員：蘇學(xué)峰（主任醫(yī)師）副主任委員：楊林 委 員：狄丕文（主任醫(yī)師） 李 敏（主管護(hù)師）冀小萍（主管護(hù)師） 張沛霞（主治醫(yī)師） 晉國光（主治醫(yī)師） 王 進(jìn)（主任醫(yī)師、中醫(yī)科）邰迎東（主任醫(yī)師） 范甲卯（主任醫(yī)師）李艷麗（副主任醫(yī)師） 程仁權(quán)（副主任醫(yī)師）亢秋云（副主任醫(yī)師） 戴 馨（副主任醫(yī)師） 繆艷霞（主治醫(yī)師） 李愛君（副主任醫(yī)師） 孟曉萍（副主任醫(yī)師） 許建利（副主任醫(yī)師） 張文剛（副主任醫(yī)師） 王文革（主任醫(yī)師） 趙志遠(yuǎn)（副主任醫(yī)師） 韓志紅（副主任醫(yī)師） 王改進(jìn)（主治醫(yī)師） 師紅麗（副主任醫(yī)師） 席竹葉（副主任醫(yī)師） 任可林（主治醫(yī)師）亢文親（副主任醫(yī)師） 黃 莉（副主任醫(yī)師） 馮榆愛（副主任醫(yī)師） 令狐紅霞（副主任醫(yī)師）楊新彥（主治醫(yī)師） 吳青芳（副主任醫(yī)師）王 進(jìn)（主治醫(yī)師、皮膚科）王翠英（藥師） 謝 權(quán)（副主任技師） 余志紅 （技師） 王志強(qiáng)（主治醫(yī)師） 陳香菊（主治醫(yī)師） 荀巧巧（醫(yī)師） 周亞蓮（醫(yī)師） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，辦公室主任：狄丕文（兼） 職責(zé)；①負(fù)責(zé)全院醫(yī)療活動的質(zhì)量監(jiān)督和管理．②負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)，對各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。對病歷質(zhì)量的管理，重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理。目 錄一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療安全工作制度醫(yī)療糾紛查處程序及注意事項 醫(yī)療過失、事故報告制度醫(yī)療糾紛預(yù)警制度院長業(yè)務(wù)查房制度醫(yī)務(wù)科下巡下視制度談話告知制度人工關(guān)節(jié)技術(shù)管理制度1重大手術(shù)審批制度1手術(shù)分級管理制度1臨床輸血管理制度1外院醫(yī)師會診管理辦法1醫(yī)師外出會診管理辦法1合理使用抗菌藥物管理辦法1進(jìn)修人員上崗授權(quán)制度二、十二項核心醫(yī)療制度首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度術(shù)前病例討論制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度1病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1醫(yī)師值班交接班制度三、麻醉科管理制度麻醉記錄單管理制度麻醉前疑難病例討論及會診制度麻醉機(jī)和儀器管理制度交接班制度差錯事故防范制度麻醉訪視制度麻醉科質(zhì)控制度麻醉藥品管理制度儀器、設(shè)備保管制度麻醉同意書簽字制度四、ICU、CCU醫(yī)療質(zhì)量控制與管理制度、ICU患者轉(zhuǎn)出制度及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)9. ICU會診制度一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理制度一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項工作中。核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理組織緊緊圍繞質(zhì)量這個核心，建立健全自我約束機(jī)制，把醫(yī)院的管理納入以社會效益為最高準(zhǔn)則的正確辦院軌道上來。第三章 質(zhì)量指標(biāo)診斷質(zhì)量指標(biāo)(1)入院診斷與出院診斷符合率≥95%；(2)手術(shù)前后診斷符合率≥95%；(3)臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%；(4)臨床主要診斷與放射診斷符合率≥80%；(5)入院三日確診率≥95%；(6)大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%；(7)CT檢查陽性率≥60%。費用指標(biāo)嚴(yán)格遵照《山西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》，進(jìn)行