【正文】 2．擬開展的新技術項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性和適宜性。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。二、急診科如遇危重病人需搶救時，患者從分診到開始搶救、處置時間應在5分鐘以內(nèi)，10分鐘內(nèi)完成危重病人的診療處置（通暢呼吸道、呼吸機應用、靜脈穿刺等）。（二）被邀請科室科主任（或主持工作的副主任）為第一責任人，醫(yī)務科只通知科主任（或主持工作的副主任）參加會診，如科主任（或主持工作的副主任）有特殊情況不能參加，可指派科副主任或副高職稱及以上人員前往會診。應邀醫(yī)師在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日醫(yī)療會診包括：門診會診、急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，予以糾正。聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。八、如遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需兩個科室或多個科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員參與搶救。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診?？咕幬飳＜夜芾硇〗M二〇〇八年四月十日來院進修人員必須進行崗前培訓。為了更好地貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《山西省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法（試行）》，特制定合理使用抗菌藥物管理辦法。（十）醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，應當經(jīng)院長批準。經(jīng)治醫(yī)師報告病情，并作詳細會診記錄。主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取。十九、各病房要建立輸血登記本，取回血時要履行交接手續(xù)。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、每張輸血申請單只能預約一次的用血量。三、患者輸血應由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批。手術通知單簽名后生效。（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年五月十三日為規(guī)范手術管理，降低手術風險，提高各級醫(yī)師的診治水平，確保醫(yī)療安全。同一疾病短期內(nèi)需再次手術者。必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的人工全髖關節(jié)植入器材。（五）術中發(fā)現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術。并詳細記入《醫(yī)患談話記錄》中。重點部門：急診科、產(chǎn)科、新生兒病房、ICU、CCU、手術室、感染疾病科、口腔科、重點學科、特色學科。③當前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。⑤手術質(zhì)量(以手術記錄和病案術后病程記錄為依據(jù))。醫(yī)院主要負責人為三級預警責任人?？浦魅魏妥o士長為一級預警責任人。（三）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。研究決定的處理辦法，由醫(yī)務科通知科室和當事人遵照執(zhí)行。尸檢應在死后24小時內(nèi)進行。針對病人及其家屬的心理狀態(tài)予以疏通引導，解答問題一定要有依據(jù)，有把握，有道理，有余地。遇緊急情況應及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)務科保管。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十日為進一步規(guī)范醫(yī)療服務工作，真正體現(xiàn)以病人為中心的服務宗旨，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特規(guī)定如下：l、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，要認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療管理規(guī)范、常規(guī)，以及本院的各項管理制度，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。各相關職能科室具體負責組織經(jīng)常的檢查監(jiān)督工作，醫(yī)務科重點監(jiān)督醫(yī)療工作，護理部重檢查護理工作。終末病歷質(zhì)控醫(yī)務科對終末病進行逐份質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)生按照《山西省病歷書寫規(guī)范住院病歷質(zhì)量考評標準》對每份病歷進行檢查、評分，最后評定該份病歷的等級，及時將信息反饋到相關科室，對問題突出的，要求制定整改措施，及時改進，檢查結(jié)果與當月績效掛鉤。單病種質(zhì)量管理相關科室提出本科室的病種和管理辦法。醫(yī)技科室中，具有不同的特點。診斷質(zhì)量標準：診斷正確、全面、及時。醫(yī)務科每月對各科室的病歷質(zhì)量進行檢查，檢查結(jié)果與當月績效掛鉤，對查出的缺陷，要求制定整改措施，及時改進。其管理和控制主要是以下四方面工作：嚴格執(zhí)行法律法規(guī)認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責》。1抓好藥品、物品、器材的及時合理供應藥劑科實行計劃購藥，根據(jù)國家有關部門的規(guī)定進行招標或集中招標采購。建立健全三級醫(yī)療風險預警機制醫(yī)院建立一套完整的三級醫(yī)療風險預警機制，加強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重點科室，重點項目和重點人員進行風險預警管理，對隱患及時發(fā)出預警信號，迅速采取管理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯、甚至醫(yī)療事故。 (3)對各級業(yè)務人員的技能水平實行動態(tài)考核和管理，經(jīng)考核的技能水平與其職稱級別的聘用掛鉤。主治醫(yī)師：熟悉對住院醫(yī)師的各項業(yè)務要求，能指導住院醫(yī)師的日常工作，掌握較系統(tǒng)的有關本科的理論知識及各種診斷技能，能應用國內(nèi)先進技術，有處理疑難病癥的能力，對急癥能正確進行搶救，能擔任一定的教學和科研工作，每年要撰寫一篇有一定價值的學術論文。2. 飲片配方總量誤差：≤5%。免疫≤48小時。CR、DR片甲級片率＞90%，廢片率＜1%。9. 急診留觀時間≤48小時。急診科醫(yī)療質(zhì)量標準1. 急診與出院診斷符合率≥95%。16. 危重病人交接100%。5. 甲級病案率≥90%。19. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。11. 平均住院天數(shù)≤15天。3. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。14. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。5. 無菌手術切口甲級愈合率≥97%。14. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。2. 危重病人搶救成功率≥84%。(10) 飲片配方總量誤差≤5%：(11) 年一級以上醫(yī)療事故發(fā)生率0；(12) 基礎護理合格率為90%；(13) 危重患者護理合格率≥90%；(14) 符合規(guī)定進行臨床試驗、藥品試驗，醫(yī)療器械試驗和手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率達到100％，并取得書面知情同意書； (15)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。院，科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織應定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評價，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和不斷提高. 二、其他相關專業(yè)委員會； 除上述醫(yī)療質(zhì)量管理委員會外，還須建立健全藥事、院感、輸血，倫理和病案等專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會由院長或分管副院長任主任委員，由相關科室負責人和護士長任委員，掛靠在相應科室。一、醫(yī)療質(zhì)量管理方針：一切以病人為中心，堅持質(zhì)量第一、科學管理、標準管理、全面監(jiān)控，獎懲結(jié)合，把社會效益放在首位，做到全心全意為人民服務。三、院、科二級質(zhì)量管理組織，要加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。醫(yī)院設置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要每季召開一次工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。六、逐步建立不以處罰為目標，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。④負責宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標、質(zhì)量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。工作質(zhì)量指標(1)處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100％；(2)門診病歷書寫合格率≥95%；(3)住院病歷甲級率≥90%；(4)法定傳染病報告率100％；(6)臨床化學室間質(zhì)評全年平均合格(PT≥80%)；(7)血液學、免疫室間質(zhì)評全年平均合格(PT≥80%)。（4）搶救設備、急救藥品及物品完好率100％；（5）年意外事故（火災，爆炸、建筑物倒塌等造成病員、職工人身傷亡）發(fā)生數(shù)零。8. 藥費比例≤40%。2. 手術前后診斷符合率≥95%。10. 三日確診率≥90%11. 成分輸血率≥85%。19. 處方合格率≥95%。8. 甲級病案率≥90%。16. 擇期手術患者術前平均住院天數(shù)≤3天。2. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。13. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。3. 各種申請單合格率≥95%。6. 各種申請單合格率≥95%。3. CT、MRI、各種造影學自收到檢查申請單至出具診斷報告時間≤48小時。生化≤60分鐘。4. 冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率≥95%。定期開展管理活動，在召開委員會成員討論分析會，專題研究醫(yī)療質(zhì)量工作情況及改進措施。護師；熟悉護理專業(yè)基礎理論和?？谱o理理論；熟悉掌握常用護理技術操作；能獨立處理護理工作中較復雜的護理技術問題，具有一定的教學能力，能總結(jié)護理工作中的經(jīng)驗，了解省內(nèi)護理工作動態(tài)。加強對醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)，重點部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進制定醫(yī)療質(zhì)量關健環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理標準和實施措施，重點抓措施落實和質(zhì)量持續(xù)改進，保證了關健、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，就保證了醫(yī)療安全。對發(fā)生糾紛投訴的科室和個人，要根據(jù)醫(yī)院的有關規(guī)定進行處理。經(jīng)常深入科室，了解醫(yī)療及其它部門的需要，制定工作計劃并檢查監(jiān)督計劃執(zhí)行。病歷按山西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》。主治醫(yī)師每天應帶領所在病區(qū)的醫(yī)師對病區(qū)的病人進行查房，解決診斷、治療上的問題。各科室發(fā)出的報告單，內(nèi)容詳細，數(shù)據(jù)準確，診斷客觀，報告及時。臨床護理工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案由護理部另行制定。(3)分析和評價，采用“病種質(zhì)量達標率”進行分析與評價。(2)各醫(yī)療科室按照本“方案”要求，及時作好醫(yī)療質(zhì)量的記錄和登記工作，以保證資料的真實性、準確性、完整性和及時性。 (5)每月召開一次護士長聯(lián)系會，研究討論護理工作問題。藥劑科要切實為臨床服務，為臨床診療工作做好必備的藥品儲備。1不了解病情的醫(yī)務人員不得隨意解釋病情，更不得搬弄是非，不可將病歷等資料隨意交與病人及家屬?；颊咴诰歪t(yī)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，來訪接待中要特別注意．(1)態(tài)度一定要熱情，即使對一些情緒比較激動的病人或家屬也要誠懇接待，把話聽完，避免矛盾進一步惡化．(2)情緒一定沉著冷靜，應對來訪者表示諒解、慰問，主動聽取來訪者的批評、建議。(4)保護現(xiàn)場，必要時進行現(xiàn)場記錄拍照后，由院方保衛(wèi)部門與公安部門聯(lián)系后作出決定。如醫(yī)務科處理意見仍不能和患方達成共識，醫(yī)務科要連同各種調(diào)查材料，證明材料和醫(yī)務科處理意見上報分管副院長。報告內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機構名稱；（二）當事醫(yī)務人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務和/或?qū)I(yè)技術職務任職資格；（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；（五）采取的醫(yī)療救治措施；（六）患方的要求。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年四月十一日建立醫(yī)療糾紛預警制度，可預防部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)療糾紛的規(guī)范化處理，最大限度的降低醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的負面影響，我院根據(jù)誘發(fā)糾紛的各種因素和糾紛發(fā)生的可能性，分為三級預警。三級預警(高度緊急情況)：因過失或其他原因?qū)е箩t(yī)患糾紛事件程度較重，一定程度損害醫(yī)院的信譽或利益，須提交醫(yī)院管理層解決。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。二、程序先到病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是：①院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)；②主治醫(yī)師分析病歷；③提問、檢查和答辯；科主任、護土長匯報工作。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科 二〇〇八年五月一、醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，通過醫(yī)患之間相互溝通，可建立和諧的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的。（二）談話簽字由在本院注冊、并主管患者的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或其上級醫(yī)師負責。近 3 年每年作為手術者完成其它疑難骨關節(jié)外科手術不少于 50 例。被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。五、醫(yī)務科主任審查《重大手術審批表》，包括病情介紹是否完整、術前檢查的結(jié)果是否齊全、術前診斷、手術適應癥、科室會診情況、科室主任審批情況。二、手術醫(yī)師分級下列醫(yī)師指取得相應專業(yè)技術任職資格并被正式聘任者；均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事手術活動者。（四）高年資主治醫(yī)師：熟練掌握Ⅱ類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展Ⅲ類手術。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務科二〇〇八年元月一、《臨床輸血技術規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。六、受血者血樣標本要先抽血，后對照輸血申請單貼聯(lián)號、寫受血者姓名、住院號。九、輸血醫(yī)學科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。輸血執(zhí)行