【正文】 2．?dāng)M開展的新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性和適宜性。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。二、急診科如遇危重病人需搶救時，患者從分診到開始搶救、處置時間應(yīng)在5分鐘以內(nèi)，10分鐘內(nèi)完成危重病人的診療處置（通暢呼吸道、呼吸機(jī)應(yīng)用、靜脈穿刺等）。（二）被邀請科室科主任（或主持工作的副主任）為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科只通知科主任（或主持工作的副主任）參加會診，如科主任（或主持工作的副主任）有特殊情況不能參加，可指派科副主任或副高職稱及以上人員前往會診。應(yīng)邀醫(yī)師在24小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十一日醫(yī)療會診包括：門診會診、急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，予以糾正。聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。八、如遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需兩個科室或多個科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并逐級上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員參與搶救。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診?？咕幬飳＜夜芾硇〗M二〇〇八年四月十日來院進(jìn)修人員必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)。為了更好地貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《山西省抗菌藥物分級管理及分級使用辦法（試行）》，特制定合理使用抗菌藥物管理辦法。（十）醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準(zhǔn)。經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，并作詳細(xì)會診記錄。主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時收取。十九、各病房要建立輸血登記本，取回血時要履行交接手續(xù)。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、每張輸血申請單只能預(yù)約一次的用血量。三、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批。手術(shù)通知單簽名后生效。（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)者。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年五月十三日為規(guī)范手術(shù)管理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高各級醫(yī)師的診治水平，確保醫(yī)療安全。同一疾病短期內(nèi)需再次手術(shù)者。必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的人工全髖關(guān)節(jié)植入器材。（五）術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。并詳細(xì)記入《醫(yī)患談話記錄》中。重點(diǎn)部門：急診科、產(chǎn)科、新生兒病房、ICU、CCU、手術(shù)室、感染疾病科、口腔科、重點(diǎn)學(xué)科、特色學(xué)科。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為三級預(yù)警責(zé)任人?？浦魅魏妥o(hù)士長為一級預(yù)警責(zé)任人。（三）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。研究決定的處理辦法，由醫(yī)務(wù)科通知科室和當(dāng)事人遵照執(zhí)行。尸檢應(yīng)在死后24小時內(nèi)進(jìn)行。針對病人及其家屬的心理狀態(tài)予以疏通引導(dǎo)，解答問題一定要有依據(jù)，有把握，有道理，有余地。遇緊急情況應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)科保管。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十日為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)工作，真正體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特規(guī)定如下：l、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療管理規(guī)范、常規(guī)，以及本院的各項(xiàng)管理制度，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。各相關(guān)職能科室具體負(fù)責(zé)組織經(jīng)常的檢查監(jiān)督工作，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)療工作，護(hù)理部重檢查護(hù)理工作。終末病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)科對終末病進(jìn)行逐份質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)生按照《山西省病歷書寫規(guī)范住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》對每份病歷進(jìn)行檢查、評分，最后評定該份病歷的等級，及時將信息反饋到相關(guān)科室，對問題突出的，要求制定整改措施，及時改進(jìn)，檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤。單病種質(zhì)量管理相關(guān)科室提出本科室的病種和管理辦法。醫(yī)技科室中，具有不同的特點(diǎn)。診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：診斷正確、全面、及時。醫(yī)務(wù)科每月對各科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤，對查出的缺陷，要求制定整改措施，及時改進(jìn)。其管理和控制主要是以下四方面工作：嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)院工作人員職責(zé)》。1抓好藥品、物品、器材的及時合理供應(yīng)藥劑科實(shí)行計(jì)劃購藥，根據(jù)國家有關(guān)部門的規(guī)定進(jìn)行招標(biāo)或集中招標(biāo)采購。建立健全三級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制醫(yī)院建立一套完整的三級醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重點(diǎn)科室，重點(diǎn)項(xiàng)目和重點(diǎn)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理，對隱患及時發(fā)出預(yù)警信號，迅速采取管理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯、甚至醫(yī)療事故。 (3)對各級業(yè)務(wù)人員的技能水平實(shí)行動態(tài)考核和管理，經(jīng)考核的技能水平與其職稱級別的聘用掛鉤。主治醫(yī)師：熟悉對住院醫(yī)師的各項(xiàng)業(yè)務(wù)要求，能指導(dǎo)住院醫(yī)師的日常工作，掌握較系統(tǒng)的有關(guān)本科的理論知識及各種診斷技能，能應(yīng)用國內(nèi)先進(jìn)技術(shù)，有處理疑難病癥的能力，對急癥能正確進(jìn)行搶救，能擔(dān)任一定的教學(xué)和科研工作，每年要撰寫一篇有一定價(jià)值的學(xué)術(shù)論文。2. 飲片配方總量誤差：≤5%。免疫≤48小時。CR、DR片甲級片率＞90%，廢片率＜1%。9. 急診留觀時間≤48小時。急診科醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1. 急診與出院診斷符合率≥95%。16. 危重病人交接100%。5. 甲級病案率≥90%。19. 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0。11. 平均住院天數(shù)≤15天。3. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。14. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。5. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。14. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。2. 危重病人搶救成功率≥84%。(10) 飲片配方總量誤差≤5%：(11) 年一級以上醫(yī)療事故發(fā)生率0；(12) 基礎(chǔ)護(hù)理合格率為90%；(13) 危重患者護(hù)理合格率≥90%；(14) 符合規(guī)定進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)，醫(yī)療器械試驗(yàn)和手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率達(dá)到100％，并取得書面知情同意書； (15)重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。院，科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期開展醫(yī)療質(zhì)量的分析評價(jià)，及時反饋醫(yī)療信息，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和不斷提高. 二、其他相關(guān)專業(yè)委員會； 除上述醫(yī)療質(zhì)量管理委員會外，還須建立健全藥事、院感、輸血，倫理和病案等專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會由院長或分管副院長任主任委員，由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和護(hù)士長任委員，掛靠在相應(yīng)科室。一、醫(yī)療質(zhì)量管理方針：一切以病人為中心，堅(jiān)持質(zhì)量第一、科學(xué)管理、標(biāo)準(zhǔn)管理、全面監(jiān)控，獎懲結(jié)合，把社會效益放在首位，做到全心全意為人民服務(wù)。三、院、科二級質(zhì)量管理組織，要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要每季召開一次工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。六、逐步建立不以處罰為目標(biāo)，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。④負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。工作質(zhì)量指標(biāo)(1)處方合格率≥95%，麻醉處方合格率100％；(2)門診病歷書寫合格率≥95%；(3)住院病歷甲級率≥90%；(4)法定傳染病報(bào)告率100％；(6)臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均合格(PT≥80%)；(7)血液學(xué)、免疫室間質(zhì)評全年平均合格(PT≥80%)。（4）搶救設(shè)備、急救藥品及物品完好率100％；（5）年意外事故（火災(zāi)，爆炸、建筑物倒塌等造成病員、職工人身傷亡）發(fā)生數(shù)零。8. 藥費(fèi)比例≤40%。2. 手術(shù)前后診斷符合率≥95%。10. 三日確診率≥90%11. 成分輸血率≥85%。19. 處方合格率≥95%。8. 甲級病案率≥90%。16. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院天數(shù)≤3天。2. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。13. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。3. 各種申請單合格率≥95%。6. 各種申請單合格率≥95%。3. CT、MRI、各種造影學(xué)自收到檢查申請單至出具診斷報(bào)告時間≤48小時。生化≤60分鐘。4. 冰凍切片快速診斷與常規(guī)切片符合率≥95%。定期開展管理活動，在召開委員會成員討論分析會，專題研究醫(yī)療質(zhì)量工作情況及改進(jìn)措施。護(hù)師；熟悉護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)理論和?？谱o(hù)理理論；熟悉掌握常用護(hù)理技術(shù)操作；能獨(dú)立處理護(hù)理工作中較復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)問題，具有一定的教學(xué)能力，能總結(jié)護(hù)理工作中的經(jīng)驗(yàn)，了解省內(nèi)護(hù)理工作動態(tài)。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和持續(xù)改進(jìn)制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)健環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施措施，重點(diǎn)抓措施落實(shí)和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保證了關(guān)健、要害環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量，就保證了醫(yī)療安全。對發(fā)生糾紛投訴的科室和個人，要根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。經(jīng)常深入科室，了解醫(yī)療及其它部門的需要，制定工作計(jì)劃并檢查監(jiān)督計(jì)劃執(zhí)行。病歷按山西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》。主治醫(yī)師每天應(yīng)帶領(lǐng)所在病區(qū)的醫(yī)師對病區(qū)的病人進(jìn)行查房，解決診斷、治療上的問題。各科室發(fā)出的報(bào)告單，內(nèi)容詳細(xì)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，診斷客觀，報(bào)告及時。臨床護(hù)理工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案由護(hù)理部另行制定。(3)分析和評價(jià)，采用“病種質(zhì)量達(dá)標(biāo)率”進(jìn)行分析與評價(jià)。(2)各醫(yī)療科室按照本“方案”要求，及時作好醫(yī)療質(zhì)量的記錄和登記工作，以保證資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和及時性。 (5)每月召開一次護(hù)士長聯(lián)系會，研究討論護(hù)理工作問題。藥劑科要切實(shí)為臨床服務(wù)，為臨床診療工作做好必備的藥品儲備。1不了解病情的醫(yī)務(wù)人員不得隨意解釋病情，更不得搬弄是非，不可將病歷等資料隨意交與病人及家屬?；颊咴诰歪t(yī)過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，來訪接待中要特別注意．(1)態(tài)度一定要熱情，即使對一些情緒比較激動的病人或家屬也要誠懇接待，把話聽完，避免矛盾進(jìn)一步惡化．(2)情緒一定沉著冷靜，應(yīng)對來訪者表示諒解、慰問，主動聽取來訪者的批評、建議。(4)保護(hù)現(xiàn)場，必要時進(jìn)行現(xiàn)場記錄拍照后，由院方保衛(wèi)部門與公安部門聯(lián)系后作出決定。如醫(yī)務(wù)科處理意見仍不能和患方達(dá)成共識，醫(yī)務(wù)科要連同各種調(diào)查材料，證明材料和醫(yī)務(wù)科處理意見上報(bào)分管副院長。報(bào)告內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；（五）采取的醫(yī)療救治措施；（六）患方的要求。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年四月十一日建立醫(yī)療糾紛預(yù)警制度，可預(yù)防部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)療糾紛的規(guī)范化處理，最大限度的降低醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的負(fù)面影響，我院根據(jù)誘發(fā)糾紛的各種因素和糾紛發(fā)生的可能性，分為三級預(yù)警。三級預(yù)警(高度緊急情況)：因過失或其他原因?qū)е箩t(yī)患糾紛事件程度較重，一定程度損害醫(yī)院的信譽(yù)或利益，須提交醫(yī)院管理層解決。②三級醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。二、程序先到病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是：①院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問、講)；②主治醫(yī)師分析病歷；③提問、檢查和答辯；科主任、護(hù)土長匯報(bào)工作。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 二〇〇八年五月一、醫(yī)患談話制度醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，通過醫(yī)患之間相互溝通，可建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的。（二）談話簽字由在本院注冊、并主管患者的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或其上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。近 3 年每年作為手術(shù)者完成其它疑難骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)不少于 50 例。被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。五、醫(yī)務(wù)科主任審查《重大手術(shù)審批表》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會診情況、科室主任審批情況。二、手術(shù)醫(yī)師分級下列醫(yī)師指取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)任職資格并被正式聘任者；均依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事手術(shù)活動者。（四）高年資主治醫(yī)師：熟練掌握Ⅱ類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展Ⅲ類手術(shù)。臨汾市第四人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科二〇〇八年元月一、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。六、受血者血樣標(biāo)本要先抽血，后對照輸血申請單貼聯(lián)號、寫受血者姓名、住院號。九、輸血醫(yī)學(xué)科兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。輸血執(zhí)行