【正文】 、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)師未到前,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按壓,配血,止血等,并及時向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。臨床科室危急值報告處理流程 接到檢查、檢驗危急 臨床與醫(yī)技人員必須立即復(fù)核確定危急值登記本立即報告上級醫(yī)師或科主任 危急值登記本 評估病情，及時處理 觀察病情，復(fù)查危急值主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。 （二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。 臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。 　?。ㄈ┽t(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。25. 處方藥品通用名使用率達(dá)100%。17. 新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。9. 傳染病報告登記項目完整，傳染病報告率100%，傳染病報告及時率100%。 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量目標(biāo)修 初步擬定的質(zhì)量目標(biāo)科室的修改意見及需要補充的質(zhì)量目標(biāo)1. 設(shè)備完好率100%。負(fù)責(zé)各種科研成果的統(tǒng)計匯總和整理工作。以及科研相關(guān)的緊急會議。8. 負(fù)責(zé)項目和成果的統(tǒng)計工作。3. 負(fù)責(zé)對外工作聯(lián)系、科研材料申報、科研工作室規(guī)劃與建設(shè)。. . . . .創(chuàng)三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重要資料匯編 科室：重癥醫(yī)學(xué)科 時間：2012年9月重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 組 織 架 構(gòu) 圖 院 長 分 管 院 長科 主 任住 院 醫(yī) 師主 治 醫(yī) 師 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組及分工組長： 某某 某某 某某 某某 、保養(yǎng)和維護(hù)某某 某某 重癥醫(yī)學(xué)科病歷質(zhì)量管理小組組長：質(zhì)量質(zhì)控培訓(xùn)、考核某 某出院病歷終審某 某在院病歷檢查某 某協(xié)助組長做好病歷質(zhì)量培訓(xùn)重癥醫(yī)學(xué)科科研管理小組組長：秘書：成員：一、工作職責(zé)：1. 制定本學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，討論決策本科科研工作重大事宜。4. 負(fù)責(zé)科研立項課題的過程管理。負(fù)責(zé)立項課題、科技成果、學(xué)術(shù)著作、學(xué)術(shù)論文、專利發(fā)明等登記審核工作。12. 完成院里交辦的其他工作。負(fù)責(zé)對上級醫(yī)院專家的聘任事項、工作聯(lián)系。2. 對住院超過30天的患者有統(tǒng)計、有分析。10. 院感率≤8%，漏報率≤20%。18. 病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。26. 抗菌藥物合理使用率≥90%。 二、“危急值”項目科室包括檢驗科、特檢科、影像科、心電綜合檢查科?！　? 主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，15分鐘內(nèi)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。危重患者搶救制度 一、臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工。四、嚴(yán)密觀察病情變化,詳細(xì)做好搶救記錄,并注明搶救時間,對病情復(fù)雜,疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治。二、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。(四)除危重患者所在科室外,相關(guān)臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合病人的檢查、診斷與治療,不得以任何借口推諉或拒絕。2．確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。7．經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。七、胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。三、對重點高危患者，實行重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師與負(fù)責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機(jī)制。、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。3．記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括：因何種疾?。ㄊ中g(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式；轉(zhuǎn)入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)；病人現(xiàn)實情況（生命體征等）；需要繼續(xù)觀察的項目。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)綜合會診意見，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會診意見的采納實施。、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。二、準(zhǔn)確錄入或書寫下達(dá)醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。搶救時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)按實際執(zhí)行時間完成口頭醫(yī)囑的補記。三、緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：1．危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。2．麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。主要包括：急性循環(huán)衰竭；各種因素所致的急性呼吸衰竭；慢性呼吸功能不全急性發(fā)作；心跳呼吸驟停復(fù)蘇后；溺水、電擊傷復(fù)蘇后的病人；重型復(fù)合性創(chuàng)傷；各種類型中毒病人；各種類型休克；重度妊娠中毒癥、羊水栓塞；各種代謝性疾病危象者；1敗血癥（Sepsis）；1嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿嚴(yán)重失衡者；1急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷（包括顱內(nèi)壓力升高）。三、患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉(zhuǎn)出。五、臨轉(zhuǎn)運前再次評估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。4．防止患者發(fā)生意外損傷。八、主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。六、醫(yī)院設(shè)備科對重癥醫(yī)學(xué)科搶救用主要儀器應(yīng)及時維修、定期檢測并有相關(guān)記錄。二、特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。1．醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房時，應(yīng)衣帽整潔。4．用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應(yīng)及時送到供應(yīng)室進(jìn)行滅菌處理。3．定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據(jù)。、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。每次一人，自行輪流。一般不接受電話查詢病情，以免信息錯誤。第四次查房：下午下班前，再次觀察病情，閱讀護(hù)理記錄，詢問分管護(hù)士患者有無病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況。（二）帶領(lǐng)住院醫(yī)師進(jìn)行晨間查房。聽取下級醫(yī)師的匯報，認(rèn)真閱讀病歷，詳細(xì)查體，觀察各種監(jiān)測指標(biāo)，并分析病情，提出診療、護(hù)理意見。多學(xué)科聯(lián)合查房制度為了解決涉及多學(xué)科的病情復(fù)雜的疑難病例我院不定期開展多學(xué)科聯(lián)合查房。 主管醫(yī)生記錄并匯總意見。 2. 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標(biāo)準(zhǔn)，并實施培訓(xùn)與教育。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。七、使用時一但發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況，必須及時采樣送檢，按規(guī)定做好記錄，同時上報醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。(七)參加院內(nèi)（含急診會診）、院外會診工作，審核患者入院三日確診工作。(六)負(fù)責(zé)檢查和指導(dǎo)本組一級醫(yī)師的醫(yī)療工作，包括：病歷書寫、臨床診療、診療操作、療效評定等。上午跟隨上級醫(yī)師查房一次，中午下班前巡視性查房一次，中午上班時巡視性查房一次，下午下班前巡視性查房一次。重癥醫(yī)學(xué)科三級醫(yī)師查房一、住院醫(yī)師查房 （一）對所分管患者，每天至少查房4次。向值班醫(yī)師交班。（三）帶領(lǐng)住院醫(yī)師、值班醫(yī)師進(jìn)行晚間查房。（三）隨時聽取下級醫(yī)師對患者病情的匯報，并指導(dǎo)其作出相應(yīng)處理。第二條 本規(guī)范根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合我院實際而制定。第三章高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博土生畢業(yè)2年以上者。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項目，并實行動態(tài)管理。二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；大器官移植?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù),但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)教部(醫(yī)療科)或總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。第十六條 各級醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的各級醫(yī)師手術(shù)范圍進(jìn)行手術(shù)。第十八條 參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項規(guī)定,術(shù)前認(rèn)真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。第十二條 重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請報告單報醫(yī)教部(醫(yī)療科),經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實行。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術(shù)報批單，科主任和院長簽定后才能手術(shù)。四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。（三）資格取消：對于同一項手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術(shù)資格。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。第二章簡要的病史、病情變化及需要解決的問題，并提出自己的分析和見解，主任或主治醫(yī)師根據(jù)病史，進(jìn)行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。（四）對病?；颊邞?yīng)隨時床邊觀察，針對病情及時處理，必要時向上級醫(yī)師匯報。（三）對于病情穩(wěn)定患者，隨時聽取護(hù)士的匯報，根據(jù)病情給予相應(yīng)處理。第二次查房：上午下班前，再次觀察病情，閱讀護(hù)理記錄，詢問分管護(hù)士患者有無病情變化，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。外科系統(tǒng)一級醫(yī)師還要負(fù)責(zé)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，參加手術(shù)，落實術(shù)后觀察和處理。(七)提出需要進(jìn)行全科討論的病例（疑難、危重、術(shù)前、死亡、出院病例討論），主持本組內(nèi)病例討論。二、二級醫(yī)師原則上由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任(一)負(fù)責(zé)本組患者的診療工作，每日查房不少于四次。三級醫(yī)師職責(zé)一、三級醫(yī)師原則上由副主任醫(yī)師以上人員或科主任擔(dān)任(一)負(fù)責(zé)本病區(qū)（組）的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督工作，每周查房至少34次。二、每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，做到定貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)一致，進(jìn)貨前，對每一批號的產(chǎn)品檢查合格證、消毒日期、出廠日期及有效期，凡第一次購進(jìn)或更換批號，必須對該產(chǎn)品進(jìn)行微生物及熱源抽檢，符合標(biāo)準(zhǔn)后方可進(jìn)貨，發(fā)放臨床使用。 4. 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的許可授權(quán)制度醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。 由科室主任提出申請。（三）隨時聽取下級醫(yī)師對患者病情的匯報，并指導(dǎo)其作出相應(yīng)處理。（三）帶領(lǐng)住院醫(yī)師、值班醫(yī)師進(jìn)行晚間查房。向值班醫(yī)師交班。ICU三級醫(yī)師查房一、住院醫(yī)師查房 （一）對所分管患者，每天至少查房4次。家屬進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視必須穿隔離衣，戴帽子，口罩，穿鞋套，洗手。，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3．戴雙層橡膠手套。6．體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75％酒精內(nèi)，每日更換酒精一次，每周監(jiān)測體溫表一次