【正文】 PTA介于 ≤30%~＞ 20%間 ? 晚期 ： 有難治性并發(fā)癥 如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或 Ⅱ 度以上肝性腦病、腦水腫、PTA≤20% 29 我國與 IASL診斷標準差異 ? 我國的重型肝炎臨床診斷目前采用的分類標準內(nèi)涵有些籠統(tǒng)，對病情分型和分度不夠確切，與國際當前通行標準難以對應，使臨床醫(yī)師難于掌握 ? 對既往肝病史的認識不一，我國的慢性重型肝炎與過去肝病史（包括病毒攜帶史）看作為一個整體的連續(xù)發(fā)展過程，而國外更則重本次發(fā)作的影響，而將過去的隱性感染，甚至一過性顯性發(fā)作忽略不計 ? 國際分類診斷標準更多強調(diào)肝功能衰竭進程，其次才考慮基礎疾病 30 重癥肝炎治療 內(nèi)科藥物治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植 31 重癥肝炎的綜合治療 ? 重癥肝炎病情發(fā)展迅速、兇險，臨床預后差，病死率高，當今臨床上尚無特效的治療，仍以綜合性治療為主 ? 治療措施包括減少肝細胞壞死，促使肝細胞再生，預防和治療各種并發(fā)癥，清除各種有害的代謝產(chǎn)物，補充肝臟制造的各種必須物質(zhì) ? 加強監(jiān)護，維持患者生命，促進肝臟功能修復等多環(huán)節(jié)干預和治療 32 一般支持治療 ? 患者在住院期間要加強監(jiān)護，密切觀察病情演變，對出現(xiàn)肝性腦病 Ⅱ 度以上患者要進行生命體征監(jiān)護，并保持足夠通暢的動靜脈通道。此診斷名稱和定義至今仍被作為經(jīng)典引用 ? 1986年英國 Gimson建議采用 急性肝衰竭（ acute hepatic failure， AHF） 命名替代暴發(fā)性肝衰竭，并補充了起病后 8 ~ 24周間發(fā)生的肝性腦病者，稱之為遲（緩）發(fā)性肝衰竭（ late onset hepatic failure,LOHF） 9 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 同年法國 Bernuau則將 AHF范圍擴大到無肝性腦病者，添加血漿凝血因子 Ⅱ （凝血酶原）和凝血因子 Ⅴ (前加速素 )正常值 50%以下，并將急性肝衰竭定義為迅速進展的肝細胞功能損害。同時取消了慢性重型肝炎分類，將其歸屬于慢性活動性肝炎的范疇，改稱為慢性活動性肝炎重型 ? 1990年我國又恢復了慢性重型肝炎的診斷，提出了重型肝炎凝血酶原活動度 40%標準，并根據(jù)病情進展速度、病程長短、肝性腦病出現(xiàn)時間、凝血酶原活動度等情況將重型肝炎分為早、中、晚三期 16 我國重型肝炎命名變遷 ? 2022年再次作了修改，但其臨床分型和分期標準被沿用至今 ? 盡管 2022年第十二次全國病毒性肝炎會議上有學者提出應將重型肝炎命名向國際上靠攏，改稱為肝衰竭，但目前尚未形成共識 17 重癥肝炎發(fā)病的主要機制 ? 重癥肝炎的病因眾多，但絕大多數(shù)是由病毒感染和藥物所致。本品有高熱、頭痛等副作用，且反應較大。阿德福韋可抑制拉米夫定誘導的病毒變異株的復制 ? 在綜合支持治療的基礎上，聯(lián)合核苷類似物治療能有效、迅速地抑制 HBV DNA的復制，減緩病情惡化，使患者獲得病毒學、肝組織學和生化功能的改善，提高存活率。方法：急性 HE口服3~6g/d，療程 1~2周；慢性者可長期服用，1~2g/d；但需定期檢查腎功能和聽力 62 降血氨治療 ? Weber研究，乳果糖與新霉素合用治療門脈性 HE有協(xié)同作用，尤其對單用乳果糖無效的患者 ? 近期國外研究認為，新霉素僅是乳果糖、拉克替醇的替代品，只用于對非吸收緩瀉劑不耐受，或因腹瀉等其它原因不能服用乳果糖和拉克替醇者，使用時間不宜超過 1個月 ? 1992年 Strauss報道新霉素與安慰劑在肝性腦病的改善或死亡率無統(tǒng)計學差異，且有明顯的腎毒性和耳毒性 63 降血氨治療 ? 谷氨酸鹽： 經(jīng)過 40余年使用，目前認為它們只能暫時降低血氨，但不能改善腦組織內(nèi)氨濃度，且可導致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。目前采用各種治療措施，其目標是持續(xù)降低門脈壓力（ portal vein pressure， PVP），預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的初次出血和再次出血 70 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 思他寧 (stilamin） :人工合成 14肽生長抑素，選擇性收縮內(nèi)臟血管平滑??；抑制生長激素、胰高血糖素、胃酸和胃泌素物質(zhì)的釋放或活性；增加食管下段括約肌的壓力，使食管下段的靜脈叢收縮。從小劑量開始口服，10mg每日 3次，逐步 (每隔 2日 )增加劑量，達到有效阻滯 β受體水平（心率較原下降 20%~25%，或心率為 55次 /min)，有效率為 % ? 單硝酸異山梨酯：直接擴張門靜脈和側支循環(huán)血管床。接受頭孢噻肟加白蛋白療效更佳，病死率明顯低于單用抗生素 ? 其他第三代頭孢菌素如頭孢曲松（ Ceftriaxone) 2g/d和頭孢尼西（ Cefonicid） 2g/q12h 亦可取得較好的療效 80 SBP的治療 ? β內(nèi)酞胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素制劑：已進行多項臨床試驗，證實對 SBP具有很好的療效，如阿莫西林（ Amoxicillin） 1g和克拉維酸（ Clavulanic）20mg，每日 3次，其臨床效果與頭孢噻肟相似；阿莫西林 /舒巴坦（ Sulbactam）也有類似的良效 ? 喹諾酮類藥物：腸道不吸收、抗菌譜廣、耐受性好。但 8例中有 3例在治療期間出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥（缺血性腸炎伴消化道出血、舌缺血性潰瘍、室性早搏）而終止治療 84 肝腎綜合征治療 ? 特利加壓素（ terlipressin, tGLVP） :是合成的血管加壓素類似物，本身無活性，在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用，緩慢釋放出具有活性的賴氨酸加壓素，能迅速增加患者的腎小球濾過率，改善腎功能。自 1963年Starzl施行首例人體原位肝移植術以來，肝移植術經(jīng)歷了 40年的發(fā)展 ? 近 10多年來，環(huán)孢素、他克莫司免疫抑制劑及 UW保存液相繼用于臨床，使肝移植的存活率大為提高。肝移植術前即進行抗病毒治療和術后靜脈注射大劑量 HBIG，可減少移植后 HBV的再感染率 ? 丙型肝炎病人肝移植后 HCV的再感染率幾乎達 100%，50%~80%病人有組織學改變或肝功能異常，但短期內(nèi)發(fā)生肝功能衰竭者較少。肝移植不僅可以使重癥肝炎患者長期存活，而且可以提高其生活質(zhì)量。 ? 近年國外有臨床個例報道， Hadengue報道 9例采用隨機雙盲對照，靜滴特利加壓素 1 mg/d， q12h1次，共 2d。氧氟沙星（ Ofloxacin） 400mg， q12h，在隨機對照試驗治療SBP中與頭孢噻肟的療效相似，且不良反應以及二重感染發(fā)生率低。常與普萘洛爾合用，預防出血有效率達 60%。首劑 ，后以 3mg溶入 5%GS 500ml靜脈滴注，通常需持續(xù)滴注 3~5d，可顯著降低門脈壓，急性出血有效率達90% ? 奧曲肽（ sandostatin）： 是生長抑素的類似物，具有生長抑素作用，首劑 ，后以~ 71 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 特利加壓素（ terlipressin） 該藥具有持久降低門脈壓力作用，與垂體后葉素相比，無明顯的心血管副作用，不僅可用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療，而且可預防復發(fā)性出血 ? 臨床上也有特利加壓素、生長抑素和硝酸甘油聯(lián)合治療，能顯著減少其副作用，三藥合用方法已被推薦為食管胃底靜脈曲張破裂出血急性期大出血的一線方案 72 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 ? 內(nèi)鏡治療： 包括 ①內(nèi)鏡下注射硬化劑 ②內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自? ③內(nèi)鏡下曲張靜脈組織粘合劑注射治療 ④金屬夾內(nèi)鏡止血治療 ? 內(nèi)鏡治療不能阻止發(fā)生新的曲張靜脈。當進展到 III~IV HE時，腦水腫發(fā)生的危險率分別增加 25%―35% 、65%―75% 甚至更高 ? 應用甘露醇是治療腦水腫的主要方法。幾種抗病毒藥物中，藥物本身就存在一些不足之處，如核苷類似物僅能阻斷肝細胞內(nèi) HBV復制的逆轉錄過程，對整合人類基因組的 HBVDNA不起作用 ? 目前抗病毒治療尚不能逆轉肝臟結構，盡管可提高近期生存率，但不能改變結局 ? 重癥肝炎抗病毒在綜合治療中所占的地位如何，如何巧妙地運用抗病毒藥物、 提高治療效果，如何聯(lián)合有限的抗病毒藥物， 如何開發(fā)新一代的抗病毒藥物應用于重癥肝炎的治療等問題均有待進一步研究、總結和思考 55 重癥肝炎 合并癥的處理 ? 重癥肝炎常見的并發(fā)癥依次為肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂和其他部位的各種感染等 ? 而對患者生存時間有顯著影響意義的并發(fā)癥為肝腎綜合征、自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝性腦病，其中合并肝腎綜合征患者生存時間最短，其次為自發(fā)性細菌性腹膜炎和肝性腦病 ? 并發(fā)癥的出現(xiàn)反映了重癥肝炎時多臟器功能衰竭，其發(fā)生既是重癥肝炎的結果，又是導致重癥肝炎患者死亡的重大原因。 PGE1是否可作為一種有效治療重癥肝炎藥物尚需進一步研究 39 免疫調(diào)節(jié)治療 腎上腺皮質(zhì)激素： ? 在治療藥物性，中毒性和自身免疫性所致的重癥肝炎不用遲疑，且宜早期應用，獲得救治時機 ? 對腎上腺皮質(zhì)激素治療乙型重癥肝炎，至今爭論不息，各家療效報道不一 ? 激素療效是否取決于適應證選擇、劑量和療程的掌握，對于急性肝衰竭早期，病情發(fā)展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療 40 腎上腺皮質(zhì)激素 ? 選用病人為病情進展迅速，經(jīng)對癥支持綜合療法難以控制疾病發(fā)展，但尚未見感染和消化道出血等并發(fā)癥早、中期患者 ? 口服 強的松龍 40~60 mg/d，當患者血清膽紅素明顯減退（ 171umol/l），精神食欲好轉后可逐漸減量，視病情每周梯