【正文】 tent shunt， TIPS）和應用血管加壓素 V1受體激動劑 83 肝腎綜合征治療 ? 8鳥氨酸加壓素（ omipressin):是較強的縮血管藥物，能提高外周血管阻力，封閉其動靜脈分流，從而改善體循環(huán)、腎血流灌注；但對腎動脈和心冠狀動脈無明顯收縮作用 ? Guvara對 16例 HRS聯(lián)合應用 8鳥氨酸加壓素和白蛋白，分為 3天和 15天治療二組，每組 8例。肝移植后三年存活率約60% 86 人工肝支持系統(tǒng) （ artificialliver support system, ALSS） ? ALSS:應用是基于肝細胞具有很強的再生能力，能暫時承擔起或替代嚴重病變患者的肝臟功能，清除體內(nèi)各種有害物質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，并代償肝臟的代謝功能，維持患者的生命，從而使肝細胞得以再生，直至自體肝臟恢復或等待時機進行肝移植 ? ALSS方法包括 血漿置換 血液 /血漿灌流 血液透析 血液濾過 分子吸附循環(huán)系統(tǒng)等 這些方法可單獨或聯(lián)合使用，其中以血漿置換方法最為常用 87 人工肝支持系統(tǒng) ? ALSS可治療各種重癥肝炎，原則上以早、中期為好，使患病的肝臟通過細胞再生而改善功能，可望其渡過肝衰竭危險期，晚期需結(jié)合肝移植 ? ALSS治療時應嚴格掌握其適應證和禁忌證，一般認為患者的凝血酶原活動度在 30%~ 40%以上，血小板需＞ 5X109較佳；而凝血酶原活動度低于 20%，生存率很低 ? ALSS治療通常第 2周為每周 23次，以后每周 1次，平均 3~4次，每次治療時間 46 h ? ALSS治療中主要并發(fā)癥有 :各種出血傾向，過敏反應，感染，水電解質(zhì)紊亂，低血壓、心功能不全等。如果肝性腦病已達 Ⅳ 度，伴有腎功能衰竭、敗血癥和胃腸道出血，則估計肝移植成效也甚微 91 肝移植在重癥肝炎中應用 ? 重癥乙型肝炎患者由于存在肝外 HBV復制，患者接受肝移植后 HBV再感染的發(fā)生率可高達 50%~80%。隨著疾病的進展，患者的預期存活率也進行性降低，而移植過程中的病死率也隨著疾病的進展而增加 ? 從預期存活率的角度講，肝移植的最佳時機是自然預期病死率超過肝移植手術過程中病死率的時候。一般認為此手術只是作為 HRS患者等待肝移植時的一個過渡期 ? 腹腔靜脈吻合術：可提高心輸出量，增加血容量，明顯抑制縮血管系統(tǒng)的活性，增加尿鈉排出，部分病例可以提高腎小球濾過率，但此方法并不能提高患者的生存率 ? 肝移植：是目前 HRS唯一肯定的治療措施。在急慢性肝衰竭終末期階段，有 20%~ 40%患者可發(fā)生HRS。與普萘洛爾合用，還可增加后者降門脈壓的作用 75 繼發(fā)感染 ? 細菌感染 自發(fā)性細菌性腹膜炎 膽道系統(tǒng)感染 腸道感染 呼吸道感染 泌尿系統(tǒng)感染敗血癥 ? 真菌感染 真菌性肺炎 真菌性腸炎 泌尿系統(tǒng)感染 真菌性腦膜炎 76 自發(fā)性細菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis， SBP） ? 自發(fā)性細菌性腹膜炎 :是指無明顯腹腔內(nèi)感染來源、最可能由腸道細菌移位進入血流并通過菌血癥引起的急性腹膜細菌性感染 ? 發(fā)生率可達 15%35%，初發(fā)率約 10%，再發(fā)率累積可達 50%。在應用三腔管時，常需要同時配合藥物治療 ? 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流 (TIPS)： 是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效措施之一。其機理可能是減少血腦氨轉(zhuǎn)運、延長急性高氨血癥動物的生存時間，降低顱內(nèi)壓和腦組織對氨的攝取 ? 普魯泊福（ propofol）通過抑制組織代謝而降低中樞血流，進而降低顱內(nèi)壓 ? 乙酰半胱氨酸可增加心輸出量、增加組織的氧攝取和利用而改善組織的低氧狀態(tài)，美國已用于急性肝衰竭晚期患者 68 食管胃底靜脈曲張破裂出血（ esophagealgastric varices bleeding, EGVB） ? 依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動力學監(jiān)測、內(nèi)鏡及影像學檢查結(jié)果來預測曲張靜脈出血的危險性。臨床表現(xiàn)行為、精神異常和意識障礙為主要特征的神經(jīng)、精神綜合征 ? HE發(fā)病機理迄今未完全清楚，推測可能是肝細胞功能的嚴重失調(diào)和障礙，或門 體靜脈之間存在自然形成分流或手術造成分流基礎上，許多毒性代謝產(chǎn)物（主要為腸源性）未被肝臟解毒和清除而進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂 ? HE時體內(nèi)代謝紊亂是多方面的，腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合協(xié)同作用的結(jié)果 58 肝性腦病命名原則的建議 類型 命名原則 亞型 亞群 A 與急性肝衰竭相關的肝性腦病 Ｂ 與門 體性分流相關的肝性腦 病，無肝細胞實質(zhì)病變 C 與肝硬化和門脈高壓 /或門 發(fā)作性肝性腦病 誘因型 體性分流相關的肝性腦病 自發(fā)型 反復型 持續(xù)性肝性腦病 輕 度 嚴 重 治療依賴型 輕微肝性腦病 59 肝性腦病治療 ? 去除誘因，如嚴重感染、出血和電解質(zhì)紊亂等 ? 對亞急性和慢性重型肝炎出現(xiàn)的肝性腦病應限制飲食中的蛋白攝入，采用低蛋白飲食（蛋白攝入量1~） ? 植物和奶制品蛋白可提供更高熱卡，前者還可提供大量的纖維素，有利于維護結(jié)腸正常菌群及酸化腸道 ? 對嚴重意識障礙者可清潔腸道，或給予乳果糖或乳梨醇口服或高位灌腸。近期國內(nèi)總結(jié)多家單位應用胸腺肽 a1存活率達 72% ? 國外未見同類研究報道 43 免疫調(diào)節(jié)治療 ? 新鮮冰凍血漿 ：因含有補體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì)，重癥肝炎患者輸人新鮮冰凍血漿后不但可以提高機體的防御功能，預防繼發(fā)感染，而且可補充蛋白質(zhì)及凝血因子，有利于肝細胞的恢復及出血傾向的減少 ? 重癥肝炎患者可每日或隔日輸人少量新鮮冰凍血漿 50~100 ml 44 病因治療 :藥物性肝損傷 ? 立即停用可能誘發(fā)肝損害藥物，詢問可疑藥物史，尤其是最后一次給藥的劑量、數(shù)量和時間，檢測可疑藥物血濃度。一旦診斷成立，患者應絕對臥床休息，以減少機體能量的消耗，減輕肝臟負擔 ? 飲食可采用高糖、低脂、適當?shù)鞍踪|(zhì)食品；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體、維生素和葡萄糖等能量，保證每日總熱量 1 400千卡，蛋白攝入量每天 25g。如黃疸出現(xiàn) 2周內(nèi)發(fā)生的 HE稱暴發(fā)性肝衰竭 （ fulminant liver failure, FLF），黃疸出現(xiàn) 2~12周發(fā)生的肝性腦病則稱 亞暴發(fā)性肝衰竭（ subfulminant liver failure, SFLF） ? Sherlock將慢性酒精性肝病基礎上發(fā)生肝衰竭者命名為慢性肝病急性發(fā)作（慢加急， acuteon chronic，AOC）， 以后則被延伸應用到各種慢性肝病基礎上發(fā)生的急性肝衰竭 10 重癥肝炎命名的歷史變遷 ? 1993年英國 O‘Grady建議急性肝衰竭（ acute liver failure, ALF）因從臨床出現(xiàn)黃疸至發(fā)生肝性腦病時間界限來區(qū)分，分別以 7d以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病者稱為 超急性肝衰竭（ hyperacute liver failure, HALF） 、 8d ~ 4周出現(xiàn)者列入 暴發(fā)性肝衰竭（ fulminant liver failure, ALF）， 4 ~12周出現(xiàn)者歸屬于 亞急性肝衰竭（ subacute liver failure, SALF） ? 法國學者持有不同看法：①認為肝性腦病并非肝衰竭診斷的唯一指標，除肝衰竭外的多種原因都可引起意識障礙；②急性肝衰竭既用于疾病診斷的總稱，又用于分型，易引起混亂，值得進一步商榷 11 重癥肝炎命名的歷史變遷 作者（年代） 命名 肝性腦病 初發(fā)癥象 出現(xiàn)的時間 Trey（ 1970） 暴發(fā)性肝衰竭 8周 癥候群 Gimson（ 1986） 遲發(fā)性肝衰竭