【正文】 ? D類： OXA 232 4 54 + + ? C類： AmpC － － PBPs的變異 － 美羅培南與 PBP2及 PBP3親和力更強；亞胺培南對臨床分離 的銅綠假單孢菌 PBP4親和力下降（意義 ？） 這些差別引起了 “ 爭論 ” 亞胺培南： ? 選擇出 OprD缺失株，但損害的只是自己，不影響別類藥 ? 美羅培南還選出非特異性的泵出系統，可傷及喹諾酮類及 β 內酰胺類 美羅培南： ? 我獲得耐藥要難得多，因為要兩個突變因子： ? OprD、 ? 泵出系統 ? 同時出現兩個突變的頻率是 1014，而非 107 ?Mystic監(jiān)測幾年來的結果證明耐藥發(fā)生率很低 ?除銅綠假單孢菌外的其他 GNB很少耐藥 ?金屬酶， VIM酶等侵犯兩方，但流行很慢 “ 爭論 ” －結果 臨床療效的 PK/PD 標記參數 Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2022。 ? 接種細菌數量多時，細菌受到藥物抑制的速度和程度降低。274:639644. 美國醫(yī)院感染常見菌群構成的變化 0%20%40%60%80%革蘭陽性菌 革蘭陰性菌% % 綠膿桿菌 % 肺炎克雷伯桿菌 % 大腸桿菌 % 不動桿菌 % 腸桿菌屬 % 其他 內感染致病菌分布比例 院 張永信，顧建傳等，醫(yī)院內感染的兩年前瞻性調查， 中華醫(yī)學雜志 1991年第 71卷第 5期 院內感染革蘭陰性菌分布 不動桿菌屬%銅綠假單胞菌%腸桿菌屬%克雷伯菌屬%大腸埃希菌%其他%枸櫞酸桿菌屬%不動桿菌屬%銅綠假單胞菌%腸桿菌屬%克雷伯菌屬%大腸埃希菌%其他%枸櫞酸桿菌屬%*汪復，朱德妹等， 2022,3 *王輝，陳民鈞等， 2022,3 可分析菌數 = 9890/ 10575(93%) 菌名 94 95 96 98 99 00 01 all 綠膿桿菌 142 258 329 305 282 362 363 2041 大腸桿菌 101 158 300 319 260 356 302 1796 克雷伯菌屬 81 203 177 291 257 312 258 1579 不動桿菌屬 92 147 164 204 205 224 268 1304 腸桿菌屬 60 136 119 234 236 206 194 1185 嗜麥芽窄食單胞 15 1 97 50 33 95 106 397 變形桿菌屬 27 66 38 47 45 53 26 302 沙雷菌屬 13 30 41 43 19 26 31 203 假單孢菌屬 6 39 74 32 35 18 9 195 枸櫞酸桿菌屬 29 23 37 40 32 64 42 81 黃桿菌屬 3 14 5 7 10 10 17 66 洋蔥博克菌 1 1 11 13 10 14 15 65 NPRS歷年參加者 32家 64次 最常出現的前 5位 G桿菌排名表 97年 98 99 00 01 綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 綠膿桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌 大腸桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌 陰溝桿菌 陰溝桿菌 陰溝桿菌 不動桿菌 克雷伯桿菌 不動桿菌 不動桿菌 不動桿菌 陰溝桿菌 腸桿菌屬 NOSOCOMIAL PATHOGENS, ICU: ., 19921999 病原體 血流感染 醫(yī)院獲得性肺炎 泌尿道感染 CoNS % (1) % (7) Enterococcus sp. % (2) % (8) % (3) S. aureus % (3) % (1) % (8) C. albicans % (4) % (5) % (2) Enterobacter sp. % (5) % (3) % (6) P. aeruginosa % (6) % (2) % (4) K. pneumoniae % (7) % (4) % (5) E. Coli % (8) % (6) % (1) All others % % % BSI, blood stream infection。 C or 37176。 寄生部位的改變 菌群失調 醫(yī)院感染－內源性醫(yī)院感染 醫(yī)院感染－外源性醫(yī)院感染 也稱交叉感染，是指病人遭受醫(yī)院內非本人 自身存在的病原體侵襲而發(fā)生的感染。193 2 Li CR, Int J Antimicrob agent 2022。 345:136873 0 10 20 30 40 50 Mortality (%) Standard Collapsus Early goal directed therapy P= 17 % Early goaldirected therapy Rivers E et al. NEJM 2022。21:297302. 0 50 100 150 200 250 300 1 2 3 4 5 6 大腸桿菌 血漿內毒素濃度 (ng ml1 ) 1 2 3 4 5 6 粘質沙雷氏菌 1 2 3 4 5 6 肺炎克雷伯菌 1 2 3 4 5 6 銅綠假單胞菌 1 2 3 4 5 6 普通變形桿菌 1 2 3 4 5 6 奇異變形桿菌 未用藥 頭孢他啶 亞胺培南 帕尼培南 美羅培南 比阿培南 碳青霉烯－小 結 ? 亞胺培南與美羅培南抗菌譜相似，抗 G+球菌活性前者稍強于后者，抗 G桿菌則相反，但對不動桿菌亞胺培南稍強。 278) Acute renal failure (OR: 18。3天 :培養(yǎng)結果 amp。 1 . 96 . 3 177。 1 31 8 3 177。101。38:547557 － 美羅培南 ,頭孢吡肟 , pip/tazo， 可能包括大劑量左氧氟沙星 － Clin Ther 2022。 1 . 96 . 2 177。171:388416 可能病原體 銅綠假單孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯桿菌 不動桿菌屬 MRSA 嗜肺軍團軍 治療 抗假單孢菌活性頭孢菌素 (頭孢吡肟 ,頭孢他定 ) 或 抗假單孢菌活性碳青霉烯 (亞胺培南 ,美羅培南 ) 或 派拉西林 他坐巴坦 ＋ 環(huán)丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷 利奈唑烷 或 萬古霉素 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2022。111:676685. AlvarezLerma F et al. Intensive Care Med 1996。 OprM過度表達和 OprD2缺失都可以影響美羅培南，而亞胺培南主要與 OprD2缺失有關。123:16151624. 63% 31% 32% With Early goal 47% 30% 17% Rivers E et al. NEJM 2022。 體外敏感的頭孢菌素能否用于治療產 ESBLs細菌感染？？ ？？？ Why should producers be considered resistant to all penicillins and cephalosporins ? ?接種效應－ Inoculum effect ?高接種量時， MIC明顯增加 ?動物試驗研究－ Animal studies ?失敗 : ?頭孢菌素 b內酰胺酶抑制劑復合制劑 卡巴配能 ?劑量 ,感染部位 ,接種量 ?病人資料 接種效應（ Inoculum effect） ? 多種因素會影響藥物敏感性測試的結果－接種細菌量的多少 ? 實驗室中－檢測 MIC時常用濃度為 105 CFU/ml的接種量 ? 臨床中－菌血癥患者體內的病菌濃度一般為 103–104 CFU/ml 組織感染的病菌濃度為 105–107 CFU/ml 腦膜炎的病菌濃度為 107–108 CFU/ml。 348:154654 PREVALENCE: ICU (EUROPE) ? 研究設計 :點發(fā)生率 ?17國家 , 1447 個 ICU, 10,038病人 ? 醫(yī)院感染 ?4,501 病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染 (%) ? 肺炎 : 967 (%) ? 其它下呼吸道感染 : 368 (%) ? 泌尿道感染 : 363 (%) ? 血流感染 : 247 (%) Source: Vincent JL, et al. JAMA 1995。 38176。包括病人 到病人，醫(yī)務人員到病人的直接感染以及通過物 品對病人的間接感染。