【正文】 化 腦動(dòng)脈動(dòng)脈 粥樣硬化 基底動(dòng)脈環(huán) 大腦中動(dòng)脈 管壁： 不規(guī)則增厚（偏心） 僵硬（成角、鵝毛管狀） 閉塞 后果 逐漸發(fā)生：腦萎縮 病變血管痙攣、血栓形成：腦軟化 小動(dòng)脈瘤形成：破裂出血 大腦前動(dòng)脈 : 30% 頸內(nèi)動(dòng)脈 : 30% 大腦中動(dòng)脈 : 25% 大腦后動(dòng)脈 : 2% 基底動(dòng)脈 : 10% 椎動(dòng)脈 : 3% 腦缺血萎縮 腎動(dòng)脈粥樣硬化 腎動(dòng)脈開口處、葉間動(dòng)脈、弓型動(dòng)脈多發(fā) 后果 缺血性萎縮 梗死、凹陷性疤痕：動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎 四肢動(dòng)脈粥樣硬化 病因和發(fā)病機(jī)理 Etiology Risk factors Hyperlipemia Hypertension Smoking Diabetes Hereditary Age Sex 血漿 LDL和 VLDL水平增高 HDL水平降低 （一） 高脂血癥 （ hyperlipidemia） 脂蛋白發(fā)生氧化修飾 （ OXLDL） 不能被血管壁平滑肌 LDL受體識(shí)別 被單核細(xì)胞吞噬清除（清道夫受體 ） 不受細(xì)胞內(nèi) LDL攝入量的副反饋調(diào)節(jié) 形成 單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞 （二）高血壓血流沖擊（動(dòng)脈分支開口處） （三）吸煙 （ 四 ） 繼發(fā)性高脂血癥相關(guān)疾病 糖尿病 高胰島素血癥 甲狀腺功 能減退 腎病綜合癥 （ 五 ） 遺傳因素 （ 六 ） 其它因素 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂 發(fā)生機(jī)制與臨床干預(yù) ? 冠心病特殊疾病譜 不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗和猝死 ? 機(jī)制 粥樣 斑塊破裂 （本身無臨床表現(xiàn)） 血管痙攣與血小板粘附、聚集 繼發(fā)性血栓形成導(dǎo)致冠脈阻塞 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 動(dòng)脈粥樣斑塊破裂：血栓形成基質(zhì) 炎癥促進(jìn)斑塊破裂的機(jī)制 ? 脂質(zhì)核心 擴(kuò)大 ? 平滑肌細(xì)胞 凋亡 ? 巨噬細(xì)胞 崩解 ? 細(xì)胞外基質(zhì)代謝 失衡 動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變 （ 1） ? 定義 ：慢性、多發(fā)、 炎性、壁性 病變 ? 實(shí)質(zhì) ：血管壁、血流和血液有形成分， 多發(fā)異常相互作用病理生理過程 ? 進(jìn)行性病變 ? 人為干預(yù)可使其發(fā)展減 緩、靜止甚或消退 （ Preventable and Reversible） 動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變 （ 2） ? 動(dòng)脈粥樣硬化血管鈣化 鈣質(zhì)被動(dòng)沉積或退行性病變？ 血管 鈣化細(xì)胞 有關(guān)的主動(dòng)過程 ? 心臟事件（ 急性冠脈綜合征） 并非粥樣 斑塊 不斷進(jìn)展 必然現(xiàn)象 主要原因： 斑塊破裂 與血栓形成 動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變 （ 3） ? 多病因?qū)W說的核心 ： 內(nèi)皮功能紊亂， oxLDL 是主要的致病因子 ? Ross理論 ： AS 發(fā)生與發(fā)展的每一環(huán)節(jié)均與 炎癥 有關(guān) 粥樣斑塊 慢性 進(jìn)展與斑塊裂痕有關(guān) 粥樣斑塊 快速 進(jìn)展與血栓形成有關(guān) 斑塊大小與急性冠脈綜合征 ? 預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征發(fā)生的主要指 標(biāo)是 斑塊的組成與特征 ? 臨床尸檢， 5070 %的急性冠脈綜合 征患者冠脈狹窄程度 50% ? 循征醫(yī)學(xué)，藥物干預(yù) 急性冠脈綜合 征死亡率 ?，未改善冠脈狹窄程度 ? 粥樣斑塊破裂 ?急性冠脈綜合征 ? 溶栓治療 ?緩解缺血與相應(yīng)癥狀 ? PTCA治療 ?改善狹窄，癥狀與部 分患者預(yù)后 冠心病研究走向那里 ？ 冠心病研究走向那里 ？ ? PTCA與溶栓 ?不能改變斑塊的生 物學(xué)特性，斑塊不穩(wěn)定及斑塊破裂 的可能性仍然存在 ? 病變 ： 血管壁而非管腔 ? 重點(diǎn) : 病因?qū)W研究與防治療 減少斑塊形成 穩(wěn)定斑塊 粥樣斑塊的組成 ?基本病損 ： 粥樣硬化斑塊，即內(nèi) 膜表面隆起的斑塊 ?斑塊組成 : 壞死的脂質(zhì)核心 +纖 維組織筑成的纖維帽 粥樣斑塊的組成 斑塊 “ 肩部 ” 的特征 ? 纖維帽最 薄 ? 新生微血管最 多 ? 炎性反應(yīng)最 重 ? 圓周應(yīng)力最 大 粥樣斑塊的基本認(rèn)識(shí)（ 1） ?斑塊構(gòu)成與特征差異大 斑塊的 “ 順應(yīng)性 ” 差異決定斑塊破裂的 發(fā)生機(jī)率不同 ?斑塊破裂不是冠脈的必然事件 并非所有的斑塊具有破潰傾 （ Genotype Phenotype） 粥樣斑塊的基本認(rèn)識(shí)（ 2） ? 斑塊 厚度、脂質(zhì)和纖維帽 所占比例決 定著斑塊的穩(wěn)定性，又以纖維帽所占 比例最為重要 ? 斑塊破潰的部位 ：正常組織與斑塊的 交界處即斑塊 “ 肩部 ” （纖維帽最?。? 粥樣斑塊的分類 ? 穩(wěn)定性斑塊 ： 纖維帽所占比例 70%， 厚且堅(jiān)硬，不易破潰，亦稱 硬