【正文】 是指病邪侵襲太陰 ， 致中陽不足 ， 寒濕內(nèi)盛 ， 以脾的功能失調(diào)為主的一類疾病 ， 為三陰病的初始階段 。指下利逐漸加重，由于食不下而脾胃傷，氣陷更甚。 《 內(nèi)經(jīng) 》 所謂： “ 濕盛則濡瀉 ” 。 …… 蓋邪逼于上則吐而食不下，邪逼于下則利甚而腹痛，上下交亂，中州無主，此但可行 溫散 ，設(shè)誤下之，則在下之邪可去，而上之邪陷矣，故胸下結(jié)硬。 ? 宜服四逆輩 指適宜用四逆湯等溫里散寒的這類方藥，具體指理中湯。寒濕作利，利而不渴則屬太陰，若渴則不為太陰矣。 主證 自利 不渴 ——脾虛氣陷，寒濕下注。日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。 ?37 方藥加減： 臍上築 吐多 下利甚 心下悸 渴欲飲水 腹中痛 寒甚者 腹?jié)M者 ：水氣沖動(dòng) ：胃寒氣逆 ：脾虛氣陷，寒濕下注 ：水氣凌心 ：脾不散精 ,水津不布 ：中虛氣滯 ：表現(xiàn)為腹中冷痛不解 ：寒凝氣滯 —去術(shù)之壅滯加桂枝溫腎降沖 。 38 【 加減應(yīng)用 】 ? 下利日久，脾腎陽虛，火不生土宜理中湯加附子，即 附子理中湯 。 ? 《 金鑒 》 ：今自利不渴，知太陰本藏有寒也，故當(dāng)溫之。請(qǐng)予診。太陰證 》 【 醫(yī)案選讀 】 42 【 醫(yī)案選讀 】 先君子病 洞泄寒中 ，醫(yī)者用芩連十余劑，病益不支，汗凝若膏，膚冷若石，魂恍恍而欲飛，體搖搖而若墮，一夕數(shù)驚，去死者蓋無幾矣。指出中陽不足之人外感，雖無汗， 可宜桂枝湯治之。 “ 太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之 ” 。 輕 － 或可通 重 － 難于通 ? 桂枝加芍藥湯證與太陰病本證有何區(qū)別？ 雖均有脾虛，但此是脾絡(luò)不和，以痛為主；彼是寒濕中阻，以嘔利為主。 ● 續(xù)自 便利 —— 推測(cè)之詞，因脾虛氣陷，寒濕下注，雖暫時(shí)便硬，而后必見下利。故以桂枝加大黃主之”。糞便鏡檢有紅、白細(xì)胞及少量吞噬細(xì)胞。腹瀉而痛，里急后重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。大便下利兼有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹?jié)M疼痛拒按。 【 醫(yī)案選讀 】 61 【 原文 】 傷寒發(fā)汗已，身目為黃。 后世多用茵陳術(shù)附湯、茵陳五苓散治之。 以脈判斷預(yù)后 —— 此處陰陽是指浮取沉取。（ 187） ? ● 論太陰轉(zhuǎn)屬陽明候。與“ 胃家實(shí) ” 為胃腸邪實(shí)的概念不同。若小便自利者，則濕有出路，可不發(fā)黃。 75 太陰病小結(jié) ：脾虛寒證，是三陰病的初始階段。 ：脾陽虛弱，寒濕內(nèi)盛 ：溫中健脾，祛寒燥濕 ：宜四逆輩（理中，四逆） ：禁苦寒攻下，慎用陰柔之品。 73 太陰病之預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，與陽氣直接相關(guān)。 原文分析 71 ? 必自止 —— 提示切勿給予固澀止利之法以治之；此種下利乃脾陽振奮，逐邪外出，假道于陽明大腸以排出邪氣，即臟病還腑，腐穢去，則利自止；若不下利反大便秘結(jié)者，乃太陰陽復(fù)太過，由濕化燥，由寒變熱，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，由陰出陽，形成陽明腑實(shí)證，此時(shí)治療當(dāng)與承氣湯類以治之，但宜宗 280條，宜減之。即病屬太陰。邪輕正復(fù)，其病當(dāng) 愈。 黃色晦暗，口不渴或渴喜熱飲，便溏，苔白膩，脈沉緩。以為不可下也，于寒濕中求之。 ? 此脾胃氣血不和挾有陽明凝滯之實(shí)邪，積邪不去，則下利不能止。又因久利傷陰，氣血郁滯，脾陰不和，故見舌紅。辨證： 脾臟氣血凝滯，木郁土中所致。 ? 冉雪峰：桂枝而納入大黃，定法中有活法，大黃而融入桂枝，活法中又有定法，反不失正，變不乖常，始終仍是用溫，始終仍是禁下。 （脾胃虛弱之人，凡一切酸苦寒涼之品皆應(yīng)慎用。（且承氣湯類，大黃皆用四兩，此為二兩。 ? 山田正珍：此太陽太陰合病，以內(nèi)寒不甚，故先治其表，若至于下利清谷，宜先救里，而后解其表也。故太陰兼表證的脈證：腹?jié)M痛，食少，下利，四肢煩疼，脈浮。云泉之言曰：今年太歲在辰，為濕土司天，又當(dāng)長夏之令，累日陰雨，天人交困，證多寒濕，時(shí)醫(yī)不讀《 傷寒 …… 予止以 理中丸 ，用仲景云如雞子黃大，晝夜投五六枚，繼以五積散，數(shù)日愈。 ? 錢天來：曰四逆輩而不曰四逆湯者，蓋示人以圓活變化之機(jī)，量其輕重以為進(jìn)退，無一定可擬之法也。 ? 中焦下利，若寒濕較重，腰臀發(fā)冷者，加蒼術(shù)、附子以祛寒除濕，叫 蒼附理中湯 。 —仍用白術(shù)健脾祛濕。 ——理中者，理中焦也 。 33 【 原文分析 】 治則：當(dāng)溫之 溫中散寒，健脾除濕 方藥：四逆輩 輕者：太陰虛寒 理中丸（湯） 重者：腎陽虧虛 附桂理中 /四逆湯 脾腎陽虛 寒凝骨節(jié) 附子湯 水氣內(nèi)停 真武湯 ? 【 主證 】 自利 ， 不渴 ， 胃腹脹滿或疼痛 、 喜溫喜按 、納差 、 或嘔吐下利 、 舌淡苔白 、 脈弱或虛等 。仲景未出主方，貌似籠統(tǒng)，實(shí)則不專注于一方。 ? 自利不渴 ——既有別于熱證下利，又有別于少陰下利。 ? 王三陽：“當(dāng)用 辛甘之藥溫散 之，則邪散去而自和矣”。 ● 3）愈下利，腹?jié)M腹痛，食不下等癥愈甚。 胸下結(jié)硬 ——胸下指胃脘部。 病位： 足太陰脾經(jīng)、脾臟 病性： 里，虛，寒 —陰證（中焦局部的里虛寒而不是全身的） 概說 證候類型： ① 太陰病本證 理中湯證 桂枝湯