xx縣區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(精)-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 保險(xiǎn)基金的籌集和管理 第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。 第十七條停薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人或聘用單位負(fù)擔(dān)，％代為收繳。用人單位終止后無(wú)接收或無(wú)繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者的，按用人單位破產(chǎn)時(shí)的辦法處理。個(gè)人賬戶于年初或參保當(dāng)月核定當(dāng)年應(yīng)記入額，并分配到每個(gè)月中。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。 職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30％，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為10％，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為12％。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實(shí)際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得無(wú)故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。 第四十九條職工患惡性腫瘤需在門診放（化）療、患尿毒癥需在門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，應(yīng)持有關(guān)病情診斷材料，到醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，到醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于月底前將使用個(gè)人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)的90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，其余10％留做醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為的，根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。 第六十二條職工因公出差或探親期間因診治急診搶救病種目錄所列疾病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由所在單位憑因公出差或探親證明、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全部病歷資料、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、ic卡到醫(yī)保中心審核，按規(guī)定報(bào)銷。 第六十九條職工在本市范圍內(nèi)調(diào)動(dòng)，調(diào)出調(diào)入單位須于當(dāng)月憑調(diào)動(dòng)手續(xù)、ic卡到醫(yī)保中心辦理繳費(fèi)基數(shù)和ic卡變更等手續(xù)。用人單位須于30日內(nèi)憑死亡證明、病歷本、ic卡，到醫(yī)保中心辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件注銷和個(gè)人賬戶的結(jié)算手續(xù)，個(gè)人帳戶結(jié)余額可一次性發(fā)給其合法繼承人。對(duì)采用弄虛作假手段，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)保中心除追回冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，提請(qǐng)有關(guān)部門對(duì)責(zé)任人依法予以處罰或給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第九十條職工因工（公）傷、生育而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由工（公）傷、生育保險(xiǎn)基金解決。休克、播散性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。 第九十三條本細(xì)則實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由原資金渠道解決。第十二章有關(guān)人員的待遇 第八十六條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原資金渠道解決。 （一）不核實(shí)患者是否屬于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，造成冒名頂替就醫(yī)的； （二）采用掛名住院、編造病歷、住院病歷與住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)不符的； （三）推諉病人的； （四）不能保證職工必需的檢查、治療和用藥，造成不良后果的； （五）串換診療項(xiàng)目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)范圍的； （六）違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)的； （七）檢查、治療、用藥與病情不相關(guān)的； （八）利用工作之便搭車開(kāi)藥的； （九）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。如繳費(fèi)已滿1年，并能通過(guò)保留其行政關(guān)系的用人單位繼續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，否則，終止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給本人。第九章醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的辦理 第六十五條用人單位申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表，并出示以下證件和資料： （一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件； （二）國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書； （三）財(cái)務(wù)報(bào)表、職工花名冊(cè)和開(kāi)戶銀行賬號(hào)。 第五十九條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其職工住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)按本細(xì)則的規(guī)定履行有關(guān)手續(xù)。 第五十六條醫(yī)保中心每月要確定一個(gè)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的總量，爾后根據(jù)當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保職工的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)項(xiàng)目審核，在扣除職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和不合理醫(yī)療費(fèi)的基礎(chǔ)上，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別區(qū)分，分別計(jì)算出均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放（化）療、尿毒癥門診透析及腎移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種總量控制的辦法。 職工出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第四十一條職
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