醫(yī)院等級(jí)評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)流程與制度-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 癥 活動(dòng)平板過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（如心絞痛、血壓下降、室性心動(dòng)過(guò)速等） 動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)竇性停搏＞ 3秒或多次＞ 2秒者；高度以上房室傳導(dǎo)阻滯；尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速或室速＞ 5秒者 35 二、超聲影像預(yù)警信息 （危急值） 新發(fā)現(xiàn)的心腔內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊（粘液瘤、附壁血栓） 大量心包積液，出現(xiàn)心包填塞癥狀 新發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層分離 EF30%，臨床診斷未提示心功能不全 嚴(yán)重的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，臨床診斷未提示心肌梗塞 36 四、檢驗(yàn)預(yù)警信息 （危急值） 血生化： 血鉀 ≤≥血鈉 ≤110mmol/L 或≥170mmo1/L 血氯 ≤80mmol/L 或≥120mmol/L 血糖 ≤2. 8mmol/L 或≥30mmol/L 血鈣 ≤≥血?dú)夥治觯? 動(dòng)脈血 pH＞ 動(dòng)脈血 PCO2 20mmHg或＞70mmHg 動(dòng)脈血 PO240mmHg 血常規(guī) PLT≤20 109/L或≥600 109/L WBC ≤ 109/L或≥50 109/L 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≤ 109/L Hb ≤ 60g/ L 或 ≥220g/L 出凝血常規(guī) FIB ≤ PT≥20s （口服抗凝治療穩(wěn)定后除外） APTT ≥80s 37 (九 )醫(yī)療安全 (不良 )事件報(bào)告管理 4950 報(bào)告途徑： 當(dāng)事科室或當(dāng)事人或知情人填寫(xiě)書(shū)面 《醫(yī)療不良事件或情況報(bào)告表》 報(bào)醫(yī)務(wù)部，或通過(guò)電子郵件報(bào)至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部專(zhuān)人負(fù)責(zé)監(jiān)督并處理。 執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名確認(rèn)。夜班查對(duì)當(dāng)班和上一班的醫(yī)囑。 各臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。 22 (六 )維護(hù)患者權(quán)益 2124 詢(xún)問(wèn) 3位醫(yī)生如何保證患者選擇權(quán) 選擇醫(yī)院的權(quán)利、選擇醫(yī)生的權(quán)利以及選擇醫(yī)療方案的權(quán)利 如實(shí)向患者或者其 家屬介紹病情，包括患者所患疾病的診斷、治療、預(yù)后和替代方法。 出院帶藥急性病不得超過(guò) 7天量，慢性病不得超過(guò) 15天量，醫(yī)保管理部門(mén)指定的 14種特殊病和慢性病可以放寬至 1個(gè)月用量。 信息系統(tǒng)隨訪、預(yù)約管理制度 。 患者所患疾病不屬本專(zhuān)業(yè)范疇 或 具有多科情況或病情較為復(fù)雜 病情復(fù)雜，三次門(mén)診診治仍未能明確診斷 急、危、重或疑難首診患者 重大災(zāi)難事件或涉及法律糾紛的首診患者 需要轉(zhuǎn)院的首診患者 10 13(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，各科室之間緊密協(xié)作，流程順暢 綠色通道制度：先搶救后結(jié)算 1000元以?xún)?nèi)：急診科主任或護(hù)士長(zhǎng) 3000元以?xún)?nèi)：醫(yī)務(wù)科或總值班先電話授權(quán) 3000元以上：醫(yī)務(wù)科或總值班現(xiàn)場(chǎng)授權(quán) 搶救流程：順暢連貫、病情交接完整 11 (四 )改進(jìn)住院流程 1417 查服務(wù)流程，詢(xún)問(wèn)患者、醫(yī)務(wù)人員 要點(diǎn)：制定服務(wù)流程，并且運(yùn)行順暢，能明確告知患者，主動(dòng)提供幫助，檢查時(shí)詢(xún)問(wèn) 3位當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科患者。 6 6(4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主勱指導(dǎo)患者進(jìn)入下一環(huán)節(jié) 查看醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者就診情況 要點(diǎn)：要求主動(dòng)指導(dǎo)、交代患者，信息準(zhǔn)確。 預(yù)約方式： 電話 8806979醫(yī)師站、 分診 站、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約 預(yù)約內(nèi)容：就診、特檢、治療 4 3規(guī)范醫(yī)務(wù)人員出診管理，減少失約率。 3 2(6)醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與規(guī)范 要點(diǎn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn) 3名醫(yī)務(wù)人員預(yù)約方式。 強(qiáng)化保密意識(shí)，提高職業(yè)自律性。 首診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查，認(rèn)真進(jìn)行診治，并做好病歷記錄。 主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士分別告知。 根據(jù)規(guī)定開(kāi)具藥品用量 ： 急診用藥 3天量，普通門(mén)診 7天量，醫(yī)保管理部門(mén)指定的 14種慢性病和特殊病可以開(kāi)一個(gè)月量。 21 異地轉(zhuǎn)診辦理流程 主診醫(yī)生填寫(xiě)《轉(zhuǎn)診介紹信》，經(jīng)科主任簽字蓋章后再經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章，最后到市醫(yī)保管理部門(mén)登記備案，方可轉(zhuǎn)外地治療。 25 29(3)三級(jí)醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理 住院患者的唯一標(biāo)識(shí) ： 腕帶 腕帶記載信息：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別等 各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，同時(shí)應(yīng)至少使用 2種患者身份識(shí)別方法 鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理 ： 患者主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位的確認(rèn)、藥物使用等信息 26 患者身份核對(duì)程序 執(zhí)行輸血、采血、血定型、血交叉治療時(shí)需要2人確認(rèn)身份。 護(hù)士每日查對(duì)全部醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)雙人核對(duì)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分： 1位有 4步不正確或 2位有 3步不正確； 1分： 1位有 3步不正確或 2位有 2步不正確； 2分：2位有 1步不正確； 3分： 2位正確 32 41(5)臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù) 查看相關(guān)資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員 33 (六 )臨床“危急值”管理 4244 要點(diǎn)：建立“危急值”項(xiàng)目及范圍，明確處理“危急值”的具體流程。 告知患者及家屬疾病診療的信息，為患者及家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于三個(gè)層面 ： 醫(yī)療管理方面 ： 過(guò)程有漏洞或制度缺陷 、 流程不科學(xué)或過(guò)于復(fù)雜 、 無(wú)統(tǒng)一規(guī)范 、 管理運(yùn)行中有錯(cuò)誤 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人錯(cuò)誤 設(shè)施問(wèn)題 ： 搶救設(shè)備出現(xiàn)故障 、 實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤 40 59全院醫(yī)療質(zhì)量和安全的教育與培訓(xùn) 內(nèi)網(wǎng)：醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)欄 質(zhì)量觀察員例會(huì)：每月 1次 41 60醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理 要點(diǎn)：制定相應(yīng)預(yù)案，并按照預(yù)案執(zhí)行，查執(zhí)行記錄或詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員。 ( 2) 在搶救患者生命的同時(shí)立即上報(bào)科室上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部。抽查醫(yī)護(hù)人員 2名。 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組： 技術(shù)指導(dǎo) ； 制訂評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；對(duì)單病種質(zhì)量控制的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析； 提出改進(jìn)措施。 要點(diǎn)：對(duì)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)或宣傳，詢(xún)問(wèn)外科醫(yī)生知曉程度。 50 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 定義： 認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 58 181(2)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師定期查房，對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診 (參與營(yíng)養(yǎng)支持小組工作 ) 查記錄及會(huì)診單，詢(xún)問(wèn)病區(qū)醫(yī)師與患者 要點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師每
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