醫(yī)院等級評審應(yīng)知應(yīng)會流程與制度-文庫吧在線文庫
【正文】 癥 活動平板過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)（如心絞痛、血壓下降、室性心動過速等） 動態(tài)心電圖出現(xiàn)竇性停搏＞ 3秒或多次＞ 2秒者；高度以上房室傳導阻滯；尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或室速＞ 5秒者 35 二、超聲影像預(yù)警信息 （危急值） 新發(fā)現(xiàn)的心腔內(nèi)異?；芈晥F塊（粘液瘤、附壁血栓） 大量心包積液，出現(xiàn)心包填塞癥狀 新發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層分離 EF30%，臨床診斷未提示心功能不全 嚴重的節(jié)段性室壁運動異常，臨床診斷未提示心肌梗塞 36 四、檢驗預(yù)警信息 （危急值） 血生化： 血鉀 ≤≥血鈉 ≤110mmol/L 或≥170mmo1/L 血氯 ≤80mmol/L 或≥120mmol/L 血糖 ≤2. 8mmol/L 或≥30mmol/L 血鈣 ≤≥血氣分析： 動脈血 pH＞ 動脈血 PCO2 20mmHg或＞70mmHg 動脈血 PO240mmHg 血常規(guī) PLT≤20 109/L或≥600 109/L WBC ≤ 109/L或≥50 109/L 中性粒細胞絕對值≤ 109/L Hb ≤ 60g/ L 或 ≥220g/L 出凝血常規(guī) FIB ≤ PT≥20s （口服抗凝治療穩(wěn)定后除外） APTT ≥80s 37 (九 )醫(yī)療安全 (不良 )事件報告管理 4950 報告途徑： 當事科室或當事人或知情人填寫書面 《醫(yī)療不良事件或情況報告表》 報醫(yī)務(wù)部，或通過電子郵件報至醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部專人負責監(jiān)督并處理。 執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名確認。夜班查對當班和上一班的醫(yī)囑。 各臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴格執(zhí)行查對制度。 22 (六 )維護患者權(quán)益 2124 詢問 3位醫(yī)生如何保證患者選擇權(quán) 選擇醫(yī)院的權(quán)利、選擇醫(yī)生的權(quán)利以及選擇醫(yī)療方案的權(quán)利 如實向患者或者其 家屬介紹病情，包括患者所患疾病的診斷、治療、預(yù)后和替代方法。 出院帶藥急性病不得超過 7天量，慢性病不得超過 15天量，醫(yī)保管理部門指定的 14種特殊病和慢性病可以放寬至 1個月用量。 信息系統(tǒng)隨訪、預(yù)約管理制度 。 患者所患疾病不屬本專業(yè)范疇 或 具有多科情況或病情較為復雜 病情復雜，三次門診診治仍未能明確診斷 急、危、重或疑難首診患者 重大災(zāi)難事件或涉及法律糾紛的首診患者 需要轉(zhuǎn)院的首診患者 10 13(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，各科室之間緊密協(xié)作，流程順暢 綠色通道制度：先搶救后結(jié)算 1000元以內(nèi)：急診科主任或護士長 3000元以內(nèi)：醫(yī)務(wù)科或總值班先電話授權(quán) 3000元以上：醫(yī)務(wù)科或總值班現(xiàn)場授權(quán) 搶救流程：順暢連貫、病情交接完整 11 (四 )改進住院流程 1417 查服務(wù)流程，詢問患者、醫(yī)務(wù)人員 要點：制定服務(wù)流程，并且運行順暢，能明確告知患者，主動提供幫助，檢查時詢問 3位當日出院、轉(zhuǎn)科患者。 6 6(4)醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主勱指導患者進入下一環(huán)節(jié) 查看醫(yī)護人員指導患者就診情況 要點：要求主動指導、交代患者，信息準確。 預(yù)約方式： 電話 8806979醫(yī)師站、 分診 站、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約 預(yù)約內(nèi)容：就診、特檢、治療 4 3規(guī)范醫(yī)務(wù)人員出診管理，減少失約率。 3 2(6)醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與規(guī)范 要點：隨機詢問 3名醫(yī)務(wù)人員預(yù)約方式。 強化保密意識，提高職業(yè)自律性。 首診醫(yī)師應(yīng)仔細詢問病史、進行體格檢查，認真進行診治，并做好病歷記錄。 主管醫(yī)師和責任護士分別告知。 根據(jù)規(guī)定開具藥品用量 ： 急診用藥 3天量，普通門診 7天量，醫(yī)保管理部門指定的 14種慢性病和特殊病可以開一個月量。 21 異地轉(zhuǎn)診辦理流程 主診醫(yī)生填寫《轉(zhuǎn)診介紹信》，經(jīng)科主任簽字蓋章后再經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科審核蓋章，最后到市醫(yī)保管理部門登記備案，方可轉(zhuǎn)外地治療。 25 29(3)三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理 住院患者的唯一標識 ： 腕帶 腕帶記載信息：患者姓名、性別、年齡、住院號、科別等 各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，同時應(yīng)至少使用 2種患者身份識別方法 鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全管理 ： 患者主動提供身份識別、手術(shù)部位的確認、藥物使用等信息 26 患者身份核對程序 執(zhí)行輸血、采血、血定型、血交叉治療時需要2人確認身份。 護士每日查對全部醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時雙人核對。評分標準： 0分： 1位有 4步不正確或 2位有 3步不正確； 1分： 1位有 3步不正確或 2位有 2步不正確； 2分：2位有 1步不正確； 3分： 2位正確 32 41(5)臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù) 查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)護人員 33 (六 )臨床“危急值”管理 4244 要點：建立“危急值”項目及范圍，明確處理“危急值”的具體流程。 告知患者及家屬疾病診療的信息，為患者及家屬提供相關(guān)的健康知識，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。 醫(yī)療風險存在于三個層面 ： 醫(yī)療管理方面 ： 過程有漏洞或制度缺陷 、 流程不科學或過于復雜 、 無統(tǒng)一規(guī)范 、 管理運行中有錯誤 醫(yī)務(wù)人員個人錯誤 設(shè)施問題 ： 搶救設(shè)備出現(xiàn)故障 、 實驗設(shè)備故障導致檢查報告有誤 40 59全院醫(yī)療質(zhì)量和安全的教育與培訓 內(nèi)網(wǎng)：醫(yī)療質(zhì)量專欄 質(zhì)量觀察員例會：每月 1次 41 60醫(yī)療技術(shù)風險管理 要點：制定相應(yīng)預(yù)案，并按照預(yù)案執(zhí)行，查執(zhí)行記錄或詢問醫(yī)護人員。 ( 2) 在搶救患者生命的同時立即上報科室上級醫(yī)師和醫(yī)務(wù)部。抽查醫(yī)護人員 2名。 指導評價小組： 技術(shù)指導 ； 制訂評價指標和評價程序；對單病種質(zhì)量控制的實施過程和效果進行評價和分析； 提出改進措施。 要點：對相關(guān)規(guī)定進行培訓或宣傳，詢問外科醫(yī)生知曉程度。 50 標準預(yù)防 定義： 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。 58 181(2)營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診 (參與營養(yǎng)支持小組工作 ) 查記錄及會診單，詢問病區(qū)醫(yī)師與患者 要點：營養(yǎng)醫(yī)師每
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