【正文】 59 243 (1)對各級、各類人員進行應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)， 并組織考核和考試，確保培訓(xùn)效果 查培訓(xùn)及考核記錄，抽查醫(yī)務(wù)人員詢問 重點是群體傷、群體中毒搶救及信息系統(tǒng)、大型設(shè)備、電氣等故障的應(yīng)急措施。 基本措施：洗手、手套、帽子、口罩、護目鏡和防護面罩、隔離衣與防護服、鞋套、銳器立即放入銳器盒中等。選擇病種 。同時討論和采取損害補救處理對策。 患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）、藥物治療、標(biāo)本采集、輸血、特檢等各類診療活動時，主動提供身份識別、手術(shù)部位確認。 在搶救或手術(shù)結(jié)束后 30分鐘內(nèi)，由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)師補錄，并在“醫(yī)囑說明欄”注明“補錄醫(yī)囑”字樣。 在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名 準(zhǔn)備治療用物 注意：應(yīng)請病人報姓名 ， 意識不清者請家屬報病人的姓名 核對病人姓名 與該病人的手腕身份識別帶再次核對病人基本信息 確認是該病人的治療后 ， 完成治療 ，必要時簽名 注意：至少同時使用2 種 方 法 識 別 身 份（ 姓名 、 住院號 、 出生年月等 ） 27 31健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程 要點：抽查護理部和相關(guān)科室，查看各種患者轉(zhuǎn)接制度和流程，詢問 3位醫(yī)務(wù)人員（ 1位醫(yī)生， 2位護士）相應(yīng)的制度和流程。 開具自費藥品和診療項目時，應(yīng)及時告知就診患者。 12 住院流程 醫(yī)師開具住院通知單并告知患者 患者門診就診 醫(yī)師根據(jù)病情及先后順序安排患者入院 患者到住院收費處辦理入院手續(xù) 需住院進一步治療 患者到病區(qū)護士站辦理入科手續(xù)，正式入院 首診醫(yī)師就地搶救 急、危重患者就診 首診醫(yī)師協(xié)同?？漆t(yī)師急會診 匯報上級醫(yī)師，通知相關(guān)科室急會診 優(yōu)先及時收住入院 13 借床工作規(guī)程 病區(qū)加床飽和或患者不同意 無床 相關(guān)科室無床 ?？浦髟\醫(yī)師應(yīng)對借床患者全程負責(zé) 按樓幢就近 、 專業(yè)就近原則與相關(guān)科室溝通 、 借床 急危重患者本科室無床 專科醫(yī)師盡快安排病區(qū)恢復(fù)期患者出院 ，將借床患者轉(zhuǎn)回自己病區(qū) 本科室內(nèi)走廊加床，告知加床風(fēng)險 急診留觀病區(qū) 聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，報告總值班，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜 14 出院工作規(guī)程 通知患者（家屬） 醫(yī)師開具出院醫(yī)囑 護士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作 患者出院 出院患者隨訪預(yù)約 門診醫(yī)師站隨訪預(yù)約 護士站分診預(yù)約系統(tǒng)隨訪預(yù)約 住院收費處辦理出院手續(xù) 15 轉(zhuǎn)院暫行規(guī)定 醫(yī)務(wù)科審批，聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院，必要時邀請轉(zhuǎn)入醫(yī)院協(xié)助會診 科室提出轉(zhuǎn)院申請 征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后，醫(yī)務(wù)科聯(lián)系 120協(xié)助安排好交通。 要點：醫(yī)師停診時替補方案和公告 如遇特殊原因（教學(xué)、開會、病假等）不能按計劃就診，需 提前一周 填寫《門診醫(yī)生停診申請表》，經(jīng)科主任同意并安排資歷相當(dāng)?shù)奶嬖\人員（根據(jù)當(dāng)日病人流量），一并報門診部備案。 保護病人隱私 強化法律意識，遵守道德規(guī)范 . 做到診室接診 1位，陪人 1位，等候 1位 ，陪人 1位，門口 2次候診 3位。 出院記錄上注明隨訪醫(yī)囑，并向患者說明隨訪事宜，包括指導(dǎo)用藥、康復(fù)等健康宣教。 20 醫(yī)院醫(yī)?？茖徟椖亢土鞒? 醫(yī)生在開出相關(guān)需審批的藥品或治療項目時，均會 彈出審批窗口 ，醫(yī)生根據(jù)窗口提示內(nèi)容提交審批完成醫(yī)囑，再由我院醫(yī)?？聘鶕?jù)病人實際病情進行審批，審批成功后，護士站或收費處在執(zhí)行醫(yī)囑時方可進行記賬。 護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。如有不正確，可再加考各 1名，以較好者為評分。 39 58建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制 要點：查全院培訓(xùn)記錄，隨機詢問 2位醫(yī)務(wù)人員。 42 (四 )臨床路徑管理與持續(xù)改進 6770 要點：制定各級職責(zé)，有考核細則；對相關(guān)的臨床人員實施路徑教育與培訓(xùn)；對進入路徑的患者和實施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行滿意度調(diào)查，并有整改措施。 三級查房制度 會診制度 病歷書寫規(guī)范 46 95(1)有“ I”類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用相關(guān)制度。 經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn) 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時，應(yīng)當(dāng)在 2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。 涉及患者信息的查詢、統(tǒng)計數(shù)據(jù)必須由醫(yī)師提出申請，并得到相應(yīng)主管部門（醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、監(jiān)察室、門診部、信息科等）批準(zhǔn)，才能進行。 對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，暫停臨床應(yīng)用。 定義 ： 住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 個案管理員 :高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任 職責(zé)：負責(zé)實施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò) 。 ( 5) 操作后 , 必須嚴(yán)密觀察患者病情 , 防止發(fā)生其它意外情況。引起醫(yī)療糾紛以致造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，另由醫(yī)務(wù)部按院有關(guān)規(guī)定追加經(jīng)濟、行政處罰。 29 34規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 要點：查看執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度；問 1位醫(yī)生、 2位護士。醫(yī)務(wù)科、監(jiān)察室、門診辦公室為本管理制度的主要實施部門 。 核對人、證、卡一致 。 急會診到場時間要求 10分鐘內(nèi)（同一院區(qū)） 急會診要求 醫(yī)師資質(zhì)、及時匯報、及時記錄 對危重的病人，應(yīng)按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實好病員的收住，必要時請示醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決。應(yīng)知應(yīng)會的流程與制度 等級醫(yī)院迎評辦公室 20231125 1 原則 熱情 尊重 自信 互助 委婉 2 1 實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)。（期限： 1年內(nèi)） 8 (三 )完善急診服務(wù) 9(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 要點：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定 3個科室，按要求時間到位。 每年 4月 1日至次年 3月 31日為醫(yī)療保險費用結(jié)算年度。 書面語言 通俗易懂 對患者提出的意見應(yīng)予確認，并記錄于病歷中 要 在患者完全理解的情況下 履行書面同意手續(xù) 應(yīng)注意保護患者的隱私權(quán) 24 (七 )加強投訴管理 2528 分管院長負責(zé)醫(yī)院投訴管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。 護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容生成相關(guān)的執(zhí)行單，在執(zhí)行