【正文】 59 243 (1)對各級(jí)、各類人員進(jìn)行應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)， 并組織考核和考試，確保培訓(xùn)效果 查培訓(xùn)及考核記錄，抽查醫(yī)務(wù)人員詢問 重點(diǎn)是群體傷、群體中毒搶救及信息系統(tǒng)、大型設(shè)備、電氣等故障的應(yīng)急措施。 基本措施：洗手、手套、帽子、口罩、護(hù)目鏡和防護(hù)面罩、隔離衣與防護(hù)服、鞋套、銳器立即放入銳器盒中等。選擇病種 。同時(shí)討論和采取損害補(bǔ)救處理對策。 患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）、藥物治療、標(biāo)本采集、輸血、特檢等各類診療活動(dòng)時(shí)，主動(dòng)提供身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)。 在搶救或手術(shù)結(jié)束后 30分鐘內(nèi)，由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)師補(bǔ)錄，并在“醫(yī)囑說明欄”注明“補(bǔ)錄醫(yī)囑”字樣。 在有創(chuàng)診療活動(dòng)前，讓患者或其家屬陳述患者姓名 準(zhǔn)備治療用物 注意：應(yīng)請病人報(bào)姓名 ， 意識(shí)不清者請家屬報(bào)病人的姓名 核對病人姓名 與該病人的手腕身份識(shí)別帶再次核對病人基本信息 確認(rèn)是該病人的治療后 ， 完成治療 ，必要時(shí)簽名 注意：至少同時(shí)使用2 種 方 法 識(shí) 別 身 份（ 姓名 、 住院號(hào) 、 出生年月等 ） 27 31健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程 要點(diǎn)：抽查護(hù)理部和相關(guān)科室，查看各種患者轉(zhuǎn)接制度和流程，詢問 3位醫(yī)務(wù)人員（ 1位醫(yī)生， 2位護(hù)士）相應(yīng)的制度和流程。 開具自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知就診患者。 12 住院流程 醫(yī)師開具住院通知單并告知患者 患者門診就診 醫(yī)師根據(jù)病情及先后順序安排患者入院 患者到住院收費(fèi)處辦理入院手續(xù) 需住院進(jìn)一步治療 患者到病區(qū)護(hù)士站辦理入科手續(xù)，正式入院 首診醫(yī)師就地?fù)尵? 急、危重患者就診 首診醫(yī)師協(xié)同專科醫(yī)師急會(huì)診 匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，通知相關(guān)科室急會(huì)診 優(yōu)先及時(shí)收住入院 13 借床工作規(guī)程 病區(qū)加床飽和或患者不同意 無床 相關(guān)科室無床 專科主診醫(yī)師應(yīng)對借床患者全程負(fù)責(zé) 按樓幢就近 、 專業(yè)就近原則與相關(guān)科室溝通 、 借床 急危重患者本科室無床 ?？漆t(yī)師盡快安排病區(qū)恢復(fù)期患者出院 ，將借床患者轉(zhuǎn)回自己病區(qū) 本科室內(nèi)走廊加床，告知加床風(fēng)險(xiǎn) 急診留觀病區(qū) 聯(lián)系醫(yī)務(wù)科，報(bào)告總值班，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜 14 出院工作規(guī)程 通知患者（家屬） 醫(yī)師開具出院醫(yī)囑 護(hù)士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作 患者出院 出院患者隨訪預(yù)約 門診醫(yī)師站隨訪預(yù)約 護(hù)士站分診預(yù)約系統(tǒng)隨訪預(yù)約 住院收費(fèi)處辦理出院手續(xù) 15 轉(zhuǎn)院暫行規(guī)定 醫(yī)務(wù)科審批，聯(lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院，必要時(shí)邀請轉(zhuǎn)入醫(yī)院協(xié)助會(huì)診 科室提出轉(zhuǎn)院申請 征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后，醫(yī)務(wù)科聯(lián)系 120協(xié)助安排好交通。 要點(diǎn)：醫(yī)師停診時(shí)替補(bǔ)方案和公告 如遇特殊原因（教學(xué)、開會(huì)、病假等）不能按計(jì)劃就診，需 提前一周 填寫《門診醫(yī)生停診申請表》，經(jīng)科主任同意并安排資歷相當(dāng)?shù)奶嬖\人員（根據(jù)當(dāng)日病人流量），一并報(bào)門診部備案。 保護(hù)病人隱私 強(qiáng)化法律意識(shí)，遵守道德規(guī)范 . 做到診室接診 1位，陪人 1位，等候 1位 ，陪人 1位，門口 2次候診 3位。 出院記錄上注明隨訪醫(yī)囑，并向患者說明隨訪事宜，包括指導(dǎo)用藥、康復(fù)等健康宣教。 20 醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?xiàng)目和流程 醫(yī)生在開出相關(guān)需審批的藥品或治療項(xiàng)目時(shí)，均會(huì) 彈出審批窗口 ，醫(yī)生根據(jù)窗口提示內(nèi)容提交審批完成醫(yī)囑，再由我院醫(yī)?？聘鶕?jù)病人實(shí)際病情進(jìn)行審批，審批成功后，護(hù)士站或收費(fèi)處在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)方可進(jìn)行記賬。 護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對、執(zhí)行醫(yī)囑。如有不正確，可再加考各 1名，以較好者為評(píng)分。 39 58建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制 要點(diǎn)：查全院培訓(xùn)記錄，隨機(jī)詢問 2位醫(yī)務(wù)人員。 42 (四 )臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn) 6770 要點(diǎn)：制定各級(jí)職責(zé)，有考核細(xì)則；對相關(guān)的臨床人員實(shí)施路徑教育與培訓(xùn)；對進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，并有整改措施。 三級(jí)查房制度 會(huì)診制度 病歷書寫規(guī)范 46 95(1)有“ I”類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用相關(guān)制度。 經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn) 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 涉及患者信息的查詢、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)必須由醫(yī)師提出申請，并得到相應(yīng)主管部門（醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、監(jiān)察室、門診部、信息科等）批準(zhǔn)，才能進(jìn)行。 對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，暫停臨床應(yīng)用。 定義 ： 住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。 個(gè)案管理員 :高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任 職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò) 。 ( 5) 操作后 , 必須嚴(yán)密觀察患者病情 , 防止發(fā)生其它意外情況。引起醫(yī)療糾紛以致造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，另由醫(yī)務(wù)部按院有關(guān)規(guī)定追加經(jīng)濟(jì)、行政處罰。 29 34規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 要點(diǎn)：查看執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度；問 1位醫(yī)生、 2位護(hù)士。醫(yī)務(wù)科、監(jiān)察室、門診辦公室為本管理制度的主要實(shí)施部門 。 核對人、證、卡一致 。 急會(huì)診到場時(shí)間要求 10分鐘內(nèi)（同一院區(qū)） 急會(huì)診要求 醫(yī)師資質(zhì)、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)記錄 對危重的病人，應(yīng)按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實(shí)好病員的收住，必要時(shí)請示醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決。應(yīng)知應(yīng)會(huì)的流程與制度 等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)辦公室 20231125 1 原則 熱情 尊重 自信 互助 委婉 2 1 實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)。（期限： 1年內(nèi)） 8 (三 )完善急診服務(wù) 9(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 要點(diǎn)：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定 3個(gè)科室，按要求時(shí)間到位。 每年 4月 1日至次年 3月 31日為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算年度。 書面語言 通俗易懂 對患者提出的意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中 要 在患者完全理解的情況下 履行書面同意手續(xù) 應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私權(quán) 24 (七 )加強(qiáng)投訴管理 2528 分管院長負(fù)責(zé)醫(yī)院投訴管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)。 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容生成相關(guān)的執(zhí)行單，在執(zhí)行