【正文】 59 243 (1)對各級、各類人員進行應急知識、技能和能力的培訓， 并組織考核和考試，確保培訓效果 查培訓及考核記錄，抽查醫(yī)務人員詢問 重點是群體傷、群體中毒搶救及信息系統(tǒng)、大型設備、電氣等故障的應急措施。 基本措施：洗手、手套、帽子、口罩、護目鏡和防護面罩、隔離衣與防護服、鞋套、銳器立即放入銳器盒中等。選擇病種 。同時討論和采取損害補救處理對策。 患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）、藥物治療、標本采集、輸血、特檢等各類診療活動時，主動提供身份識別、手術部位確認。 在搶救或手術結束后 30分鐘內，由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)師補錄，并在“醫(yī)囑說明欄”注明“補錄醫(yī)囑”字樣。 在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名 準備治療用物 注意：應請病人報姓名 ， 意識不清者請家屬報病人的姓名 核對病人姓名 與該病人的手腕身份識別帶再次核對病人基本信息 確認是該病人的治療后 ， 完成治療 ，必要時簽名 注意：至少同時使用2 種 方 法 識 別 身 份（ 姓名 、 住院號 、 出生年月等 ） 27 31健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程 要點：抽查護理部和相關科室，查看各種患者轉接制度和流程，詢問 3位醫(yī)務人員（ 1位醫(yī)生， 2位護士）相應的制度和流程。 開具自費藥品和診療項目時，應及時告知就診患者。 12 住院流程 醫(yī)師開具住院通知單并告知患者 患者門診就診 醫(yī)師根據(jù)病情及先后順序安排患者入院 患者到住院收費處辦理入院手續(xù) 需住院進一步治療 患者到病區(qū)護士站辦理入科手續(xù)，正式入院 首診醫(yī)師就地搶救 急、危重患者就診 首診醫(yī)師協(xié)同?？漆t(yī)師急會診 匯報上級醫(yī)師，通知相關科室急會診 優(yōu)先及時收住入院 13 借床工作規(guī)程 病區(qū)加床飽和或患者不同意 無床 相關科室無床 ?？浦髟\醫(yī)師應對借床患者全程負責 按樓幢就近 、 專業(yè)就近原則與相關科室溝通 、 借床 急危重患者本科室無床 專科醫(yī)師盡快安排病區(qū)恢復期患者出院 ，將借床患者轉回自己病區(qū) 本科室內走廊加床，告知加床風險 急診留觀病區(qū) 聯(lián)系醫(yī)務科，報告總值班，協(xié)調相關事宜 14 出院工作規(guī)程 通知患者（家屬） 醫(yī)師開具出院醫(yī)囑 護士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作 患者出院 出院患者隨訪預約 門診醫(yī)師站隨訪預約 護士站分診預約系統(tǒng)隨訪預約 住院收費處辦理出院手續(xù) 15 轉院暫行規(guī)定 醫(yī)務科審批，聯(lián)系轉入醫(yī)院，必要時邀請轉入醫(yī)院協(xié)助會診 科室提出轉院申請 征得轉入醫(yī)院同意后，醫(yī)務科聯(lián)系 120協(xié)助安排好交通。 要點：醫(yī)師停診時替補方案和公告 如遇特殊原因（教學、開會、病假等）不能按計劃就診，需 提前一周 填寫《門診醫(yī)生停診申請表》，經(jīng)科主任同意并安排資歷相當?shù)奶嬖\人員（根據(jù)當日病人流量），一并報門診部備案。 保護病人隱私 強化法律意識，遵守道德規(guī)范 . 做到診室接診 1位，陪人 1位，等候 1位 ，陪人 1位，門口 2次候診 3位。 出院記錄上注明隨訪醫(yī)囑，并向患者說明隨訪事宜，包括指導用藥、康復等健康宣教。 20 醫(yī)院醫(yī)?？茖徟椖亢土鞒? 醫(yī)生在開出相關需審批的藥品或治療項目時，均會 彈出審批窗口 ，醫(yī)生根據(jù)窗口提示內容提交審批完成醫(yī)囑，再由我院醫(yī)?？聘鶕?jù)病人實際病情進行審批，審批成功后，護士站或收費處在執(zhí)行醫(yī)囑時方可進行記賬。 護士應及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。如有不正確，可再加考各 1名，以較好者為評分。 39 58建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制 要點：查全院培訓記錄，隨機詢問 2位醫(yī)務人員。 42 (四 )臨床路徑管理與持續(xù)改進 6770 要點：制定各級職責，有考核細則；對相關的臨床人員實施路徑教育與培訓；對進入路徑的患者和實施路徑的相關醫(yī)務人員進行滿意度調查，并有整改措施。 三級查房制度 會診制度 病歷書寫規(guī)范 46 95(1)有“ I”類切口手術抗菌藥物預防性使用相關制度。 經(jīng)調查證實出現(xiàn) 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，應當在 2小時內向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。 涉及患者信息的查詢、統(tǒng)計數(shù)據(jù)必須由醫(yī)師提出申請，并得到相應主管部門（醫(yī)務科、財務科、監(jiān)察室、門診部、信息科等）批準，才能進行。 對主要目標細菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，暫停臨床應用。 定義 ： 住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 個案管理員 :高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的醫(yī)師擔任 職責：負責實施小組與領導小組、指導評價小組的日常聯(lián)絡 。 ( 5) 操作后 , 必須嚴密觀察患者病情 , 防止發(fā)生其它意外情況。引起醫(yī)療糾紛以致造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，另由醫(yī)務部按院有關規(guī)定追加經(jīng)濟、行政處罰。 29 34規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑 要點：查看執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關制度；問 1位醫(yī)生、 2位護士。醫(yī)務科、監(jiān)察室、門診辦公室為本管理制度的主要實施部門 。 核對人、證、卡一致 。 急會診到場時間要求 10分鐘內（同一院區(qū)） 急會診要求 醫(yī)師資質、及時匯報、及時記錄 對危重的病人，應按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實好病員的收住，必要時請示醫(yī)務科或總值班協(xié)調解決。應知應會的流程與制度 等級醫(yī)院迎評辦公室 20231125 1 原則 熱情 尊重 自信 互助 委婉 2 1 實施多種形式的預約診療與分時段服務。（期限： 1年內） 8 (三 )完善急診服務 9(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 要點：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定 3個科室，按要求時間到位。 每年 4月 1日至次年 3月 31日為醫(yī)療保險費用結算年度。 書面語言 通俗易懂 對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中 要 在患者完全理解的情況下 履行書面同意手續(xù) 應注意保護患者的隱私權 24 (七 )加強投訴管理 2528 分管院長負責醫(yī)院投訴管理工作的監(jiān)督指導。 護士根據(jù)醫(yī)囑內容生成相關的執(zhí)行單，在執(zhí)行