【正文】 進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警 n 當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如 5L/min或 25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相 壓力支持通氣n 潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化 n 潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況 n 以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在3－ 5s（根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣 n 病人主動(dòng)呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相?？诒敲嬲殖Ｓ糜诩毙院粑щy的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）n 盡管 NPPV常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但任何呼吸機(jī)均可進(jìn)行此項(xiàng)治療n 壓力支持通氣最常用于 NPPV n 然而，很多病人并不適合用 NPPV。n 病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無效腔，它應(yīng)小于 50ml。n 如在較高或較低 pH時(shí)出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)也考慮迅速進(jìn)行機(jī)械通氣 。n 正壓通氣改變了機(jī)體的正常生理狀況，因此應(yīng)用時(shí)必須對生命體征進(jìn)行監(jiān)測以保證安全。–正常成人 25002600毫升q吸氣量 (IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量–IC=TV+IRVq補(bǔ)呼氣量 (ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量肺容量q殘氣量 (RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量q功能殘氣量 (FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。–正常成人 4500毫升q肺總?cè)萘?(TLC)：深吸氣后肺內(nèi)所含的氣量–TLC=VC+RC肺容量人工氣道的建立q氣管插管–經(jīng)口–經(jīng)鼻q氣管切開插管n 經(jīng)喉氣管內(nèi)插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。n 只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。n 嚴(yán)重低氧血癥（ SpO290%）而對多種保守治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)行氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣。被動(dòng)濕化對多數(shù)病人效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無效腔 n 在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分 機(jī)械通氣分類 n 負(fù)壓還是正壓通氣 n 有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣 n 完全還是部分通氣 負(fù)壓還是正壓通氣 n 鐵肺（ iron lung）和胸甲（ chest cuirass）可于吸氣相在胸廓周圍形成負(fù)壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機(jī)械通氣的病人有用，但在 ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。當(dāng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS），流量迅速降低；當(dāng)氣道阻力高，如 COPD時(shí)，流量緩慢減速 壓力控制通氣（定壓）n 在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。尤其在流量切換（ flowby）時(shí)更是如此 持續(xù)氣道內(nèi)正壓10 cm H2O PEEPTime雙重控制模式 n Dual control modes n 在啟動(dòng)呼吸或呼吸之間進(jìn)行壓力控制和容量控制切換 n 呼吸內(nèi)雙重控制 n 呼吸間的雙重控制 呼吸內(nèi)雙重控制 n 可用于指令呼吸或壓力支持呼吸 n 一旦切換呼吸，呼吸機(jī)將以設(shè)定的壓力進(jìn)行支持。若存在 autoPEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動(dòng)作來克服 autoPEEP。因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎更可能是氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎 n 因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機(jī)本身，因此管道及呼吸機(jī)濕化器不必定期進(jìn)行更換 停止機(jī)械通氣 n 評估脫機(jī)條件 n 去除呼吸衰竭的病因 n 停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯 n 沒有 Sepsis n 心血管狀態(tài)穩(wěn)定 n 電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正 n 動(dòng)脈氧合充分，如 PaO260mmHg， FIO2≤，PEEP≤5cmH2O n 呼吸肌功能良好 停止機(jī)械通氣n 脫機(jī)參數(shù) n 淺快呼吸指數(shù) （ RSBI）是成功脫機(jī)的預(yù)測指標(biāo) n自主呼吸時(shí)，測定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量 1min nf/VT（次 /min/L） nRSBI≤105，預(yù)示脫機(jī)成功 停止機(jī)械通氣n自主呼吸試驗(yàn) n若病人滿足試脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)， RSBI≤105，則可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) n如果能成功完成自主呼吸試驗(yàn)，約 75%病人能拔管 停止機(jī)械通氣n 自主呼吸試驗(yàn)n下列情況可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)：n病人帶機(jī)保持自主呼吸（ CPAP模式）及低水平 PSV（ 5－ 7cmH2O）n病人脫機(jī)后連接 T型管以供氧及濕化 停止機(jī)械通氣n 停止自主呼吸試驗(yàn) n病人有呼吸窘迫體征：n呼吸次數(shù) 35/min、 SpO290%、心率140/min或其變化超過基線的 20%、收縮壓180mmHg或 90mmHg、焦慮、出汗等 停止機(jī)械通氣n 脫機(jī)方法 n 若病人自主呼吸試驗(yàn)失敗可實(shí)施脫機(jī)方案 n 脫機(jī)可采取逐步減少 SIMV次數(shù)（ SIMV脫機(jī)），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機(jī)），或行定期自主呼吸試驗(yàn)（ T型管脫機(jī)）。如果呼氣過程仍在進(jìn)行期間即開始下一次呼吸，可能存在 autoPEEP n 即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機(jī)，表明存在 autoPEEP n 如果呼吸機(jī)可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送 AutoPEEPn 影響 autoPEEP的因素 n 生理因素：氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加 autoPEEP發(fā)生的可能性 n 呼吸機(jī)因素：大潮氣量、高頻率或吸氣時(shí)間長均可增加 autoPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低 autoPEEP的發(fā)生 氣壓傷 n 在正壓通氣中，肺泡破裂可導(dǎo)致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織 n 機(jī)械通氣病人中，血流動(dòng)力學(xué)突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸 血流動(dòng)力學(xué)紊亂 n 正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。當(dāng)肺順應(yīng)性急性降低或氣道阻力增加時(shí)也可發(fā)生類似情況 呼吸間的雙重控制 n 容量支持（ VS） n以改變呼吸間壓力支持水平，維持臨床選擇的潮氣量 n呼吸間最大壓力變化＜ 3cmH2O（），變化范圍從 PEEP水平以上至高壓報(bào)警限 5cmH2O以下 呼吸間的雙重控制n 壓力調(diào)節(jié)容量控制（ Pressureregulated volume control, PRVC）n 限壓時(shí)間切換通氣方式 n 以潮氣量反饋控制持續(xù)調(diào)整限壓 n 每次呼吸限壓變化不超過 3cmH2O，以便輸送預(yù)期的潮氣量，壓力限制波動(dòng)范圍在 PEEP水平以上至報(bào)警限 5cmH2O以下 呼吸機(jī)設(shè)置 n 潮氣量 n 呼吸頻率 n 吸呼（ I∶E ）比 n 氧濃度（ FIO2） n 呼氣末正壓 （ PEEP）潮氣量 n 6－ 10ml/kg（理想體重） n ARDS的病人潮氣量為 6ml/kg n 阻塞性