【正文】 的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院整體應(yīng)急能力n 2023—2023 年度應(yīng)急培訓(xùn)工作計(jì)劃n 2023—2023 年度應(yīng)急能力培訓(xùn)記錄、考核記錄n 2023—2023 年度應(yīng)急演練記錄及總結(jié)評價(jià)報(bào)告專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練記錄及總結(jié)評價(jià)報(bào)告n 參與衛(wèi)生主管部門組織的聯(lián)合應(yīng)急演練工作記錄及總結(jié)評價(jià)報(bào)告 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策醫(yī)院停電、停水、停氣、停網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)急預(yù)案n 應(yīng)急供電范圍一覽表（包括配備應(yīng)急供電設(shè)備清單）n 應(yīng)急設(shè)施清單應(yīng)急照明燈分布清單n 各種狀況下導(dǎo)致的停電應(yīng)對措施、程序n 2023—2023 年度應(yīng)急發(fā)電裝置及線路維護(hù)、保養(yǎng)、帶負(fù)荷試驗(yàn)記錄n 2023—2023 年度重要部門常規(guī)維護(hù)記錄n 2023—2023 年度電工班值排班表、工作職責(zé)n 2023—2023 年度停電事件應(yīng)急處置工作記錄n 2023—2023 年度行政處督導(dǎo)檢查記錄系統(tǒng)改進(jìn)案例第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后 發(fā)生錯誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床 “ 危急值 ” 報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價(jià)第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià) 第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)評審重點(diǎn)、評審重點(diǎn)（（ 1）急危重癥患者就診管理：）急危重癥患者就診管理： 預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案、反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案、反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種 流程規(guī)范；緊急搶救及急會診流程規(guī)范；緊急搶救及急會診（（ 2）費(fèi)用控制管理：）費(fèi)用控制管理： 醫(yī)保患者費(fèi)用管理；藥品占總收入比例醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理；藥品占總收入比例（（ 3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：）患方知情權(quán)和選擇權(quán)： 醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意 度調(diào)查度調(diào)查（（ 4）投訴管理：）投訴管理： 糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理； 第三方調(diào)解第三方調(diào)解（（ 5）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度： 患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前患者身份識別；標(biāo)本、給藥、輸血識別核對；術(shù)前 患者、部位及術(shù)式核對患者、部位及術(shù)式核對（（ 6）關(guān)鍵交接流程管理：）關(guān)鍵交接流程管理： 產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、 ICU 等病人交接手續(xù)等病人交接手續(xù)（（ 7）腕帶識別管理：）腕帶識別管理： 制度及使用情況制度及使用情況（（ 8）急危重患者搶救：）急危重患者搶救： 執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（（ 9）手術(shù)安全核查：）手術(shù)安全核查： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 三方核查記錄三方核查記錄（（ 10）手術(shù)部位識別管理：）手術(shù)部位識別管理： 制度；標(biāo)識制度；標(biāo)識（（ 11）手衛(wèi)生管理：）手衛(wèi)生管理： 監(jiān)管；流程；記錄監(jiān)管；流程；記錄（（ 12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：）毒、麻、精、放等特殊藥品管理： 制度；標(biāo)識；規(guī)范制度；標(biāo)識；規(guī)范（（ 13）） “危急值危急值 ”報(bào)告管理：報(bào)告管理： 制度；流程；記錄；評估制度；流程；記錄；評估（（ 14）預(yù)防減少患者跌倒：）預(yù)防減少患者跌倒： 制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（（ 15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：）防范與減少患者壓瘡發(fā)生： 制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（（ 16）主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：）主動報(bào)告醫(yī)療安全不良事件： 制度；流程；途徑；記錄；評估制度；流程；途徑；記錄；評估（（ 17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案： 疾病防治、輸血等知識宣教疾病防治、輸血等知識宣教（（ 18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織： 質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì) 量管理委員會；條例；會議記錄；會議頻率（至量管理委員會；條例；會議記錄；會議頻率（至 少少 2次次 /年）年）（（ 19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系： 目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽?zāi)繕?biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽 訂責(zé)任書訂責(zé)任書（（ 20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理： 科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì) 劃；科室自評定向醫(yī)院報(bào)