【正文】 4(三十八) 病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序………………………45(三十九) 病理科保密制度(四十) 病理科實(shí)驗(yàn)室安全與環(huán)境保護(hù)(四十一) 病理科質(zhì)量管理制度……………………………………(四十二) 病理科全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程(四十三) 病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度(四十四) 病理科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)………………………………(四十五) 病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責(zé)(四十六) 病理科差錯(cuò)事故登記制度(四十七) 免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)急預(yù)案(四十八) 冰凍檢查應(yīng)急預(yù)案(四十九) 病理科意外事件處理與報(bào)告制度(五十) 病理科緊急情況處理規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案(五十一) 病理科火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案(五十二) 病理標(biāo)本處理意外緊急預(yù)案(五十三) 病理科醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度(五十四) 病理科安全保衛(wèi)制度(五十五) 病理科服務(wù)承諾（便民措施）五、 病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程(一) 標(biāo)本采集、送檢及固定要求…………………………………(二) 病理科申請(qǐng)單填寫規(guī)范…………………………………(三) 病理科診斷規(guī)范……………………………………………………62(四) 病理科技術(shù)操作規(guī)范………………………………………………69(五) 病理科標(biāo)本檢查和取材操作常規(guī)…………………………………(六) 對(duì)蠟塊、切片、記錄單三項(xiàng)核對(duì)的規(guī)定與程序………………(七) 細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范…………………………………………………(八) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范……………………………………………(九) 病理科尸檢操作規(guī)范………………………………………………(十) 參加尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序……(十一) 尸體檢驗(yàn)病理診斷報(bào)告(十二) 特殊染色（組織化學(xué)染色）規(guī)范(十三) 特殊染色技術(shù)員培訓(xùn)、授權(quán)的規(guī)定與程序(十四) 特殊染色實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程(十五) 免疫組織化學(xué)技術(shù)員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序(十六) 免疫組織化學(xué)操作規(guī)范與程序(十七) 本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組織化學(xué)染色的操作規(guī)程(十八) 免疫組織化學(xué)染色和結(jié)果判讀…………………106(十九) 分子病理檢測(二十) 病理科室內(nèi)質(zhì)量控制(二十一) 病理科室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(二十二) 參加評(píng)價(jià)活動(dòng)項(xiàng)目的目錄/清單(二十三) 參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃(二十四) 參加國家級(jí)間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃一、 病理科建設(shè)與管理指南衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知 　　 　　衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號(hào) 　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 　　為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。 　　第四條 因診斷需要取自人體的組織應(yīng)按病理送檢項(xiàng)目要求，及時(shí)完整送病理科檢查。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。按規(guī)定參加室間質(zhì)評(píng)。 　　（四）報(bào)告醫(yī)師簽名、報(bào)告時(shí)間。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。 第五章 監(jiān)督管理　　第三十一條 衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置臨床病理質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。病理科以外的其他科室及其下屬的實(shí)驗(yàn)室不得從事病理檢查及診斷工作。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不可強(qiáng)行要求病理科開展此項(xiàng)工作，若需要應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的病理醫(yī)師會(huì)診；6. 病理科主任一般應(yīng)由具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷和病理學(xué)副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事臨床病理診斷工作10年以上的病理醫(yī)師擔(dān)當(dāng)；7. 病理科技術(shù)人員，應(yīng)具有中專以上相應(yīng)的學(xué)歷，并經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)訓(xùn)練方可上崗；8. 必須加強(qiáng)對(duì)病理醫(yī)師和病理技術(shù)人員的繼續(xù)教育，每年需達(dá)到要求的繼續(xù)教育學(xué)分。醫(yī)院應(yīng)提供至少十冊(cè)以上病理科專用工具書并及時(shí)更新，包括中華外科病理學(xué)、阿克曼外科病理學(xué)、診斷病理學(xué)、WHO腫瘤病理學(xué)分類、細(xì)胞病理學(xué)、組織病理染色技術(shù)等及?？撇±韰⒖紩？仆馊藛T借用切片需辦理借用手續(xù)，蠟塊不外借，保證病理檔案資料保管完好率100％。9. 加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生的管理，建立學(xué)習(xí)檔案，并針對(duì)每人學(xué)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容的不同，安排專人負(fù)責(zé)帶教。 5. 應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則和技術(shù)，掌握意外事件和生物安全事故的應(yīng)急處置原則和上報(bào)程序。（2） 實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)工作開展情況對(duì)各類人員進(jìn)行必要的臨時(shí)性免疫接種和預(yù)防性服藥。物體表面、工作臺(tái)、地面、使用后的醫(yī)療器械等可用過氧乙酸或含氯消毒劑進(jìn)行擦拭或浸泡消毒，有記錄。處理后及時(shí)沐浴，注意自身安全保護(hù)。3. 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、履行各級(jí)崗位責(zé)任。9. 督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。7. 積極開展科學(xué)研究，了解國內(nèi)外本專業(yè)的進(jìn)展，開展新技術(shù)新工作，撰寫論文，促進(jìn)提高本科技術(shù)和學(xué)術(shù)水平。指導(dǎo)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5. 參加臨床病理討論會(huì)，做好會(huì)前準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)討論記錄并整理存檔。6. 負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。病理科技師：1. 在科主任、主管技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。病理科技士：1. 在科主任和上級(jí)技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。并給門診病人出具標(biāo)本接收單，填明具體取報(bào)告日期。每個(gè)階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，考核合格后，進(jìn)入下一階段培訓(xùn)，不合格者延長一年的培訓(xùn)，再考核。（3） 尸體標(biāo)本?？捎涗浽搯栴}，按要求呈報(bào)醫(yī)務(wù)科。（8） 其它可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。(十二) 病理科查對(duì)及工作交接制度1. 接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)申請(qǐng)單位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。7. 切片送交診斷醫(yī)師時(shí)，兩人同時(shí)核對(duì)切片數(shù)并簽收。12. 以上各環(huán)節(jié)均需填寫“病理科日常工作交接紀(jì)錄”。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)；18． 嚴(yán)禁出具假病理診斷報(bào)告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書；19． 病理報(bào)告書應(yīng)及時(shí)發(fā)給相應(yīng)的臨床科室或門診查詢中心，相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄。11. 冰凍切片病理診斷工作程序：流程圖收標(biāo)本登記、編號(hào)、劃價(jià)、計(jì)費(fèi) 剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材制 片 閱片、診斷 發(fā) 報(bào) 告 (十五) 細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度1. 細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并通過專門的培訓(xùn)；2. 細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出；3. 穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；4. 進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單與涂片是否相符；5. 細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進(jìn)一步做特殊染色和免疫組化者除外；6. 細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī)師簽名或蓋章。(十七) 病理科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度1. 病理診斷報(bào)告是經(jīng)病理科各級(jí)人員共同努力做出的最后結(jié)論，是病理醫(yī)師簽署的重要醫(yī)學(xué)證明文件，必須十分認(rèn)真。(十八) 病理科診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序、更改或遲發(fā)的管理制度：（1） 病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報(bào)告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。③ 如因病理醫(yī)生書寫、輸入錯(cuò)誤或建議臨床醫(yī)生對(duì)該病人做某些特殊檢查，需與臨床醫(yī)生先做口頭溝通再以補(bǔ)充報(bào)告的形式進(jìn)行修改。④ 如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。6．對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)通知病理科醫(yī)師。② 了解惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，包括腫瘤是否浸潤相鄰組織、有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。⑤ 需要依據(jù)核分裂像計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。 。由病理醫(yī)師向與會(huì)者報(bào)告會(huì)前暫時(shí)保密的病理檢查和病理診斷，出示病理標(biāo)本（包括放映病理組織學(xué)改變的幻燈片等），解釋病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系并分析死因。4. 新技術(shù)的準(zhǔn)入程序（1）申報(bào)者應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》，經(jīng)本科室討論審查，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。會(huì)診方式可以采取計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會(huì)診、郵寄切片會(huì)診、讀片會(huì)會(huì)診及親自攜帶切片和蠟塊到上級(jí)醫(yī)院會(huì)診等。(二十五) 病理科尸體解剖工作制度1. 所有尸檢，須有有關(guān)行政部門的正式書面委托函、家屬申請(qǐng)書、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用及簽署知情同意書方能進(jìn)行。5. 病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)的醫(yī)學(xué)解剖。糾紛尸檢只接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門的委托，不接受當(dāng)事的任何一方委托。，也可以委派代表觀看尸解過程。）3. 各類送檢申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，歸類，按年份和順序裝訂成冊(cè)，長期保存。生物安全實(shí)驗(yàn)室資料檔案原則上不外借。5. 關(guān)于細(xì)胞學(xué)涂片，如果同一病例同一次檢查有多張陽性涂片或可疑陽性涂片時(shí)，允許患方借用其中1張；如僅1張為陽性或可疑陽性時(shí)，原則上不外借。(二十九) 病理科教學(xué)、科研管理制度1. 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，積極參加醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)報(bào)告、專題講座、技術(shù)操作示教、新技術(shù)推廣等活動(dòng)。6. 鼓勵(lì)科室人員撰寫學(xué)術(shù)論文，中級(jí)及以上人員每年應(yīng)在省級(jí)以上雜志（核心期刊）發(fā)表論文。5. 進(jìn)修生與其帶教老師共同負(fù)責(zé)所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。3. 進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生必須自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、早退、脫崗，如確因病或因事不能上班，必須按醫(yī)院教培管理機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定請(qǐng)假、銷假。3. 加強(qiáng)與兄弟科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系，積極參加臨床病理討論會(huì)。(二十八) 病理科工作量統(tǒng)計(jì)制度1． 病理科工作量統(tǒng)計(jì)由技術(shù)員負(fù)責(zé)。2. 申請(qǐng)借用切片、涂片的患方人員請(qǐng)持本人及病人有效身份證明，填寫借片申請(qǐng)單并簽名。6. 登記簿及送檢單一律不外借，需要時(shí)允許在科內(nèi)查閱。日(二十六) 病理科資料檔案管理制度1. 病理資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)明年份、編號(hào)，集中分類歸檔。，需打開胸腔、腹腔及顱腔，提取全部臟器，臟器通常不返還。8. 尸體病理解剖的具體實(shí)施步驟按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。超過此時(shí)限，一般不予接受。流程 1. 通過電腦掃描需要會(huì)診的切片；2. 通過互聯(lián)網(wǎng)上傳掃描的切片和病人信息；3. 通過電話、飛信與千佛山醫(yī)院病理科聯(lián)系；4. 千佛山醫(yī)院病理科閱片后得出結(jié)論，上傳診斷結(jié)果；5. 我們打印診斷結(jié)果。6. 監(jiān)察措施（1）新技術(shù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后可進(jìn)行；（2）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告新技術(shù)的實(shí)施情況，醫(yī)務(wù)科對(duì)新項(xiàng)目技術(shù)開展的情況進(jìn)行過程管理，至少半年總結(jié)一次向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；（3）對(duì)不能安期完成的新技術(shù)，項(xiàng)目申請(qǐng)人須向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)詳細(xì)說明原因。(二十二) 病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度1. 凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)，稱為新技術(shù)。提供討論的病例，一般應(yīng)對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過程有較完整而詳細(xì)的臨床診療記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查資料和尸檢結(jié)果。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過程中臨時(shí)申請(qǐng)冰凍。（3）不宜應(yīng)用范圍：① 疑為惡性淋巴溜。（10） 其他。記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)師、收到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)告時(shí)間、病理診斷、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。 2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。③ 并對(duì)上述情況需在病理檔案中有完整記錄。（5） 發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報(bào)告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實(shí)到人。5. 進(jìn)行討論前，初驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料，包括患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像資料等。8. 按免疫組化和特殊染色工作單要求，及時(shí)制片，一般要在1～2日出結(jié)果。1. 臨床醫(yī)生申請(qǐng)術(shù)中冰凍切片會(huì)診，必須符合冰凍切片的指征，并應(yīng)于手術(shù)日前12天與病理科取得聯(lián)系，如取消冰凍切片會(huì)診，也應(yīng)及時(shí)告知病理科；2. 冰凍切片檢查的指征為：（1）確定病變的性質(zhì)，臨床醫(yī)生需根據(jù)病變的性質(zhì)確定手術(shù)的范圍或手術(shù)方式；（2）了解腫瘤的播散情況，尤其是確定區(qū)域淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無浸潤；（3）明確手術(shù)的切緣情況；（4）手術(shù)中幫助辨認(rèn)組織，如甲狀旁腺；（4）取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究；3. 不適宜開展術(shù)中冰凍切片檢查者：①組織過?。ǎ┱撸蚩赡苡绊懕鶅龊蟪Ｒ?guī)取材者，如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；②骨和脂肪（或富含脂肪）組織；③淋巴結(jié)增生性病變，需確定良、惡性者；④涉及截肢或范圍廣泛的根治或重要器官切除者，理應(yīng)在術(shù)前通過活檢等手段確診；⑤術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢的組織，如胃、腸粘膜；⑥主要依據(jù)計(jì)數(shù)核分裂或難以根據(jù)組織形態(tài)判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)腫瘤、子宮平滑肌腫瘤、某些甲狀腺濾泡性腫瘤等；⑦已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等； 4. 實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”簽字制度。7． 病理診斷與臨床診斷不符時(shí)，涉及到