【正文】 帶教老師應(yīng)向其詳細(xì)介紹醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認(rèn)真講解，嚴(yán)格要求，杜絕帶教期間發(fā)生差錯事故。7. 所需切片必須1個月內(nèi)歸還，如需要可以續(xù)借。5. 蠟塊制片后，應(yīng)及時蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內(nèi)，蠟塊號應(yīng)向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標(biāo)明起止號碼，以便于查找。死后時間過長臟器發(fā)生自溶，難以辨認(rèn)病理改變。所有手續(xù)完備后由病理科具體實(shí)施。（3）擬開展的新技術(shù)報院長或上級有關(guān)部門批準(zhǔn)后，由財務(wù)科負(fù)責(zé)向物價局申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施：醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦向醫(yī)保部門審批。(二十一) 臨床病理討論會臨床病理討論會（Clinical Pathological conference,CPC），始創(chuàng)于 20世紀(jì)初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析、討論。④ 確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗(yàn)）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。（2）病理診斷報告更改程序：① 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。3. 上級醫(yī)師復(fù)片后簽署全名，仍不能確定診斷的，屬疑難病例，則進(jìn)入疑難病例診斷流程。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的可能性，應(yīng)引起重視。有問題要及時與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。不接收的不合格申請單和不合格標(biāo)本，并當(dāng)即返回申請醫(yī)師，不予存放，由病理科接收人員負(fù)責(zé)記錄，匯總后定期上報醫(yī)務(wù)科。（2） 標(biāo)本是否完整，有否存在主要病灶被事先挖取或一個標(biāo)本被分送兩個單位（不允許本院標(biāo)本無故送往外院或隨便丟棄）?；颊呷蟾鏁r，應(yīng)耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。3. 負(fù)責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細(xì)胞涂片的制作和染色。病理科主任（副主任）技師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)病理技術(shù)方面的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研工作。病理科主治醫(yī)師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作，并具體指導(dǎo)下級人員工作。5. 負(fù)責(zé)科室人才梯隊培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進(jìn)修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，負(fù)責(zé)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)人員的選派。4. 工作服、手術(shù)衣要定期清洗、消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。7. 外單位來病理科參觀、學(xué)習(xí)人員進(jìn)入科室應(yīng)經(jīng)院相關(guān)部門批準(zhǔn)并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的病理醫(yī)師簽發(fā)，疑難診斷及時送交上級醫(yī)師會診。1. 三級甲等醫(yī)院病理科工作用房面積應(yīng)≥2000M2，三級乙等醫(yī)院和三級?？茟?yīng)≥1000M2 ，二級醫(yī)院病理科用房應(yīng)≥500M2；2． 病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰，最好有緩沖區(qū)。，跟上科技形勢步伐。 　　第二十五條 病理科應(yīng)當(dāng)對工作人員進(jìn)行上崗前的安全教育，并定期進(jìn)行危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)。 　　第十四條 病理科應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的檢查項目和技術(shù)方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術(shù)方法。 　　第六條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，保證病理科按照安全、準(zhǔn)確、及時、經(jīng)濟(jì)、便民和保護(hù)患者隱私的原則，開展病理診斷工作。具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。 　　第十三條 病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。 　　第二十三條 病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準(zhǔn)，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評結(jié)果等內(nèi)容。附我院病理科開展的服務(wù)項目，為臨床提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。1. 病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；2. 出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)，并考核合格；3. 病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷，原則上均需經(jīng)過上級醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報告；4. 開展專科病理診斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等）者，應(yīng)另行專科病理培訓(xùn)3～6個月以上；5. 術(shù)中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無條件者也可由高年資主治醫(yī)師（5年以上主治醫(yī)師聘任資格）承擔(dān)，以上人員需經(jīng)過快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。保證常規(guī)病理診斷正確率≥95％，冰凍切片診斷正確率≥90％，切片優(yōu)良率≥90%。4. 應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的方法和操作規(guī)程，能獨(dú)立進(jìn)行操作和結(jié)果的處理，分析和解決工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。2. 室內(nèi)污染區(qū)應(yīng)每日進(jìn)行紫外線消毒，空氣每天紫外線照射消毒1～2次，每次30分鐘，有記錄。2. 負(fù)責(zé)制定本學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計劃，不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織實(shí)施、督促檢查，定期總結(jié)匯報。6. 組織臨床病理討論會，提高臨床醫(yī)療水平。4. 認(rèn)真執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床聯(lián)系并向上級醫(yī)師匯報。6. 負(fù)責(zé)儀器的使用、保管與維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。3. 收取標(biāo)本時嚴(yán)格“三查七對”，及時加入固定液固定。（2） 細(xì)胞學(xué)病理標(biāo)本包括：細(xì)針穿刺涂片、胸腹水等體液標(biāo)本、痰、宮頸刮片等。（7） 標(biāo)本過小，不能或難以制作切片。6. 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。仍有疑問的需要外出會診；10． 冷凍切片診斷報告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷；11． 每周至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對疑難、罕見病例和會診病例、讀片會病例進(jìn)行講解，并有相應(yīng)的記錄；12． 院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)；13． 報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效；14． 病理報告送達(dá)臨床科室時，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收；15． 病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求，負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋和說明；16． 病理診斷時間，大標(biāo)本應(yīng)于5個工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標(biāo)本于3個工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時發(fā)出的報告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；17． 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時，一般不予補(bǔ)發(fā)。統(tǒng)計報表及時。、更改或遲發(fā)的管理程序：（1）病理診斷報告補(bǔ)充程序：① 病理報告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通；② 如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書面更改通知，病理醫(yī)生以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。5．快速病理特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個冰凍標(biāo)本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。（1）適用范圍① 需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術(shù)方案的標(biāo)本。（6）冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時，該例的病理學(xué)診斷以石蠟HE片診斷為準(zhǔn)。3. 新技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件（1）擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度；（2）擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益型；（3）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進(jìn)入；（4）擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和生產(chǎn)合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊全的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。5. 與沒有開展病理檢查的醫(yī)院簽訂協(xié)議，幫助它們做病理檢查。，須有有關(guān)行政部門的正式書面委托函、家屬申請書、死亡證明以及詳細(xì)的臨床病歷等，并按規(guī)定交足所需費(fèi)用方能進(jìn)行。收檢病例后應(yīng)及時編號登記，在做出病理診斷后應(yīng)將診斷及時登記（紙質(zhì)登記本可在年度結(jié)束后計算機(jī)打印，并裝訂成冊。4. 組織蠟塊不外借，根據(jù)需要可提供免疫組化用白片?？蒲姓n題按期完成率大于70％。4. 借閱科室資料，需向資料管理員辦理相關(guān)借閱手續(xù)，必須愛護(hù)切片，有序歸檔。2． 病理科工作量主要包括：常規(guī)病理組織學(xué)檢查例數(shù)、術(shù)中快速冰凍病理檢查例數(shù)、免疫組織化學(xué)檢查例數(shù)、細(xì)胞學(xué)檢查例數(shù)，還應(yīng)包括各種分子病理檢查例數(shù)、尸檢例數(shù)、會診例數(shù)，以及各類切片數(shù)，以上數(shù)據(jù)應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定時間每月進(jìn)行統(tǒng)計，年底進(jìn)行累計。7. 因治療需要借片時，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理借片手續(xù)，用后及時歸還。3. 尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和/或單位負(fù)責(zé)人說明，并在尸體解剖同意書中予以確認(rèn)；4. 尸檢時態(tài)度嚴(yán)肅，尊重死者，盡量保持尸體外形完整和清潔。委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑，批評或處理意見；（4）新技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。討論會通常由有較高威望的臨床醫(yī)師來主持，一般按以下程序進(jìn)行：首先由該病例的醫(yī)師報告病史及其他臨床檢查資料（包括出示X線照片等）。② 過小的標(biāo)本（檢材長徑≤）。3．對原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。（3）病理診斷報告遲發(fā)程序：① 由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，首先以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。必要時可準(zhǔn)備幻燈片。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師向病人和其家屬談話，交代冷凍有關(guān)事項，征得其理解、同意并簽字。11. 病房報告送達(dá)各科室后，由收取人員簽收確認(rèn)，簽收薄應(yīng)妥善保存，以便日后各科室核對使用。（3）接受醫(yī)務(wù)科定期檢查(十一) 病理科標(biāo)本檢查和取材制度病理醫(yī)師通過肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。（5） 申請單填寫內(nèi)容是否與標(biāo)本相符，與標(biāo)本瓶簽上的姓名、性別、住院號、送檢科室、床號、有無標(biāo)本、標(biāo)本種類及數(shù)量等是否一致；（6） 核實(shí)無誤后，進(jìn)行分類編號、登記或用微機(jī)錄入，和送檢者交接、雙簽字確認(rèn)驗(yàn)收。(六) 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃為提高病理科人員診斷水平，保持科室持續(xù)良性發(fā)展，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，現(xiàn)計劃如下：1. 定期安排人員附上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；2. 技術(shù)人員在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加包埋、切片、做免疫組化染色等技術(shù)；3. 病理科診斷組或技術(shù)組學(xué)習(xí)期間，在上級醫(yī)師的帶領(lǐng)下參加取材、初步診斷、復(fù)診；4. 每月進(jìn)行業(yè)務(wù)講座一次；5. 積極參加濟(jì)南市每月一次的疑難病理讀片會，開闊視野；6. 積極參加省、國家級病理學(xué)術(shù)會12次；7. 鼓勵科室職工搞科研和論文寫作。6. 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行尸解。3. 了解國內(nèi)外病理技術(shù)的進(jìn)展，引進(jìn)新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)，進(jìn)行科學(xué)研究，撰寫論文。4. 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加尸檢操作，并做出初步診斷。7. 參加院內(nèi)會診和臨床病理討論會，經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，不斷改進(jìn)工作。傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，以防污染外環(huán)境。（2） 保證科室人員在身體狀況良好的情況下從事相關(guān)工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關(guān)工作。術(shù)中快速冰凍切片30分鐘內(nèi)完成，需提前一天預(yù)約，患者或其家屬須簽署知情同意書。病理診斷室應(yīng)有多人共覽顯微鏡、顯微攝影設(shè)備和圖文報告與信息管理系統(tǒng)，以保證規(guī)范的報告打印、傳輸及臨床病理討論會、遠(yuǎn)程病理會診的需要。（一）病理科的設(shè)置1. 不宜強(qiáng)求達(dá)不到一定軟、硬件條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立病理科。 　　第二十八條 病理科應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定做好和加強(qiáng)有害樣品損害的預(yù)防與控制工作。 　　第十六條 病理診斷報告應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容： 　　（一）病理號，送檢標(biāo)本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科應(yīng)當(dāng)具有與其病理診斷項目相適應(yīng)的場所、設(shè)施等條件。 　 　二〇〇九年三月六日 病理科建設(shè)與管理指南（試行）第一章 總則　　第一條 為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，提高病理診斷水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本指南。 　　病理技師只負(fù)責(zé)病理技術(shù)工作，不得參與取材，不得出具病理診斷報告。 　　第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，對需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。 二、 病理科的工作范疇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科是疾病診斷的重要科室，負(fù)責(zé)對取自人體的各種器官、組織、細(xì)胞、體液及分泌物等標(biāo)本，通過大體和顯微鏡觀察，運(yùn)用免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)、特殊染色以及電子顯微鏡等技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)合病人的臨床資料，做出疾病的病理診斷；具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。病理醫(yī)師按照每100張床位1～2名配備，同時按1：1的比例配備技術(shù)人員，還應(yīng)配備資料管理和相關(guān)輔助人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因教學(xué)、科研、病理專科化及開展新業(yè)務(wù)的需要，病理醫(yī)師和技術(shù)人員的人數(shù)也應(yīng)適當(dāng)增加；技術(shù)員與醫(yī)師必須分工明確，不得相互兼職；二級醫(yī)院至少有2名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格；三級醫(yī)院至少有5名醫(yī)生具有出具病理診斷報告的資格；至少2名醫(yī)生具有出具術(shù)中快速病理診斷報告的資格