【正文】 需要確定病變性質(zhì)（如腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤），以決定手術(shù)方案的標本。必要時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。5．快速病理特殊情況（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時送檢等），報告時間超過30分鐘時。③ 與臨床醫(yī)師或患方溝通，雙方均認可該方案，達成一致照該方案進行。、更改或遲發(fā)的管理程序：（1）病理診斷報告補充程序：① 病理報告發(fā)出后，經(jīng)自查或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），首先與臨床醫(yī)生進行溝通；② 如因臨床醫(yī)生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨床醫(yī)生提供書面更改通知，病理醫(yī)生以補充報告的形式進行修改。7. 對于經(jīng)過集體討論仍有異議者請外院會診。統(tǒng)計報表及時。5. 單件標本的取材、冰凍切片制片原則上應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標本送達到做出診斷原則應(yīng)在30分鐘內(nèi)；標本件數(shù)為2件或以上者，冰凍報告時間適當(dāng)延長；6. 術(shù)中冰凍切片診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷，剩余組織，一律做石蠟切片對照，最后病理診斷必須根據(jù)石蠟切片做作出；7. 對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不做出明確診斷，等待石蠟切片報告；8. 冰凍切片診斷報告書必須應(yīng)采用書面形式（可傳真）；9. 應(yīng)在病理申請單注明標本接收和發(fā)出報告的時間，精確到分鐘；10. 冰凍切片診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名或蓋章方可發(fā)出。仍有疑問的需要外出會診；10． 冷凍切片診斷報告要求主治醫(yī)師或以上資格人員簽發(fā)并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷；11． 每周至少組織一次全科集體閱片，由科內(nèi)具有高級職稱的資深醫(yī)師帶領(lǐng)全科醫(yī)師集體閱片，對疑難、罕見病例和會診病例、讀片會病例進行講解，并有相應(yīng)的記錄；12． 院外會診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)；13． 報告的簽發(fā)需報告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報告無效；14． 病理報告送達臨床科室時，由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收；15． 病理醫(yī)師應(yīng)臨床醫(yī)師要求，負責(zé)對出具的病理診斷報告提供解釋和說明；16． 病理診斷時間，大標本應(yīng)于5個工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標本于3個工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細胞學(xué)診斷應(yīng)于2個工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外，不能及時發(fā)出的報告，向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因；17． 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報告書被遺失時，一般不予補發(fā)。如遇特殊情況未能如期發(fā)出報告，應(yīng)與患方說明原因，并確定下次取報告時間。6. 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。1. 標本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)；2. 核對申請單編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應(yīng)有雙標記和雙核對；3. 取材前仔細閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對病變心中有數(shù)；4. 標本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行；應(yīng)當(dāng)對大體標本進行細致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄；5. 應(yīng)有取材記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊，并在記錄單上標示；隨后記錄單交技術(shù)室，供切片染色后核對使用；6. 組織塊應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)；7. 取材后剩余的標本應(yīng)妥善保存，保存至病理報告發(fā)出后的2周；8. 剩余的病理標本和標本容器屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。（7） 標本過小，不能或難以制作切片。凡有以上1～6項情況之一者，應(yīng)及時責(zé)其更正或退回。（2） 細胞學(xué)病理標本包括：細針穿刺涂片、胸腹水等體液標本、痰、宮頸刮片等。1. 住院醫(yī)師考核：住院醫(yī)師在5年的兩個階段考核培訓(xùn)中，每年學(xué)習(xí)結(jié)束由科室進行專業(yè)理論及技能考核，考核合格后進入下一年培訓(xùn)，不合格者需要再培訓(xùn)，再考核。3. 收取標本時嚴格“三查七對”，及時加入固定液固定。8. 負責(zé)病理標本的裱裝及制作。6. 負責(zé)儀器的使用、保管與維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。5. 負責(zé)下級技術(shù)人員和進修人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)。4. 認真執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床聯(lián)系并向上級醫(yī)師匯報。6. 承擔(dān)科內(nèi)科研、教學(xué)任務(wù)，學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進技術(shù)，開展新工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文。6. 組織臨床病理討論會，提高臨床醫(yī)療水平。8. 督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累保管，完善登記、統(tǒng)計工作。2. 負責(zé)制定本學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、科室工作計劃，不斷完善有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并組織實施、督促檢查，定期總結(jié)匯報。7. 處理標本時要穿手術(shù)衣，帶帽子及鞋套等。2. 室內(nèi)污染區(qū)應(yīng)每日進行紫外線消毒，空氣每天紫外線照射消毒1～2次，每次30分鐘，有記錄。2. 實驗室人員免疫預(yù)防制度：（1） 實驗室人員應(yīng)根據(jù)崗位需要進行免疫接種和預(yù)防性服藥。4. 應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的方法和操作規(guī)程，能獨立進行操作和結(jié)果的處理，分析和解決工作中的一般技術(shù)問題，有效保證所承擔(dān)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量。8. 積極參加全國、全省及醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座和讀片會，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)按計劃定期進行并考核。保證常規(guī)病理診斷正確率≥95％，冰凍切片診斷正確率≥90％，切片優(yōu)良率≥90%。（六）專業(yè)參考圖書病理科業(yè)務(wù)涉及臨床各學(xué)科，所需工具書范圍廣且查閱使用頻率高。1. 病理醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、病理醫(yī)師注冊資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格；2. 出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或規(guī)范化病理專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)，并考核合格；3. 病理醫(yī)師在任住院醫(yī)師期間，對小活檢病例、初診的惡性腫瘤、交界性病變、疑難及罕見病例的診斷，原則上均需經(jīng)過上級醫(yī)師復(fù)核后才能簽發(fā)報告；4. 開展專科病理診斷（如腎穿刺病理、眼科病理、骨髓病理檢查等）者，應(yīng)另行?？撇±砼嘤?xùn)3～6個月以上；5. 術(shù)中快速病理診斷工作原則上需由副主任醫(yī)師職稱以上人員承擔(dān)，無條件者也可由高年資主治醫(yī)師（5年以上主治醫(yī)師聘任資格）承擔(dān)，以上人員需經(jīng)過快速冰凍病理診斷的專業(yè)培訓(xùn)。為適應(yīng)醫(yī)院臨床學(xué)科的發(fā)展和需求，提倡病理科發(fā)展亞?？苹?，包括細胞病理、消化病理、腎病理、血液病理、神經(jīng)病理、婦科病理、眼科病理、皮膚病理等。附我院病理科開展的服務(wù)項目，為臨床提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。 　　第三十條 病理科應(yīng)當(dāng)制定生物安全事故和危險品、危險設(shè)施等意外事故的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。 　　第二十三條 病理科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評結(jié)果等內(nèi)容。 　　（三）其他需要報告或建議的內(nèi)容。 　　第十三條 病理科應(yīng)當(dāng)加強質(zhì)量控制和管理，認真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。其中醫(yī)師按照每百張病床12人配備，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加。具備條件的病理科還應(yīng)開展尸體病理檢查。具備條件的醫(yī)院要按照《指南》要求，加強對病理科的建設(shè)和管理，不斷提高病理診斷水平。 　　第六條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強指導(dǎo)和監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。 　　出具病理診斷報告的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)1－3年。 　　第十四條 病理科應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的檢查項目和技術(shù)方法開展病理診斷，不得開展已停止或規(guī)定范圍外的檢查項目和技術(shù)方法。 第十八條 病理科應(yīng)當(dāng)加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發(fā)出后2周。 　　第二十五條 病理科應(yīng)當(dāng)對工作人員進行上崗前的安全教育，并定期進行危險化學(xué)品、生物安全防護知識培訓(xùn)。 第六章 附則　　第三十三條 本指南由衛(wèi)生部負責(zé)解釋。，跟上科技形勢步伐。病理科應(yīng)按照實際工作量配備足夠的病理醫(yī)師、病理技術(shù)員和其他輔助人員等，承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)適當(dāng)增加工作人員。1. 三級甲等醫(yī)院病理科工作用房面積應(yīng)≥2000M2，三級乙等醫(yī)院和三級專科應(yīng)≥1000M2 ，二級醫(yī)院病理科用房應(yīng)≥500M2；2． 病理科應(yīng)布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分清晰，最好有緩沖區(qū)。保持通訊通暢，如工作需要，能隨叫隨到。病理學(xué)診斷報告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊資格的病理醫(yī)師簽發(fā)，疑難診斷及時送交上級醫(yī)師會診。10. 辦公用品的領(lǐng)取和儀器使用、保養(yǎng)及試劑購買、使用等有專人負責(zé)并有記錄。7. 外單位來病理科參觀、學(xué)習(xí)人員進入科室應(yīng)經(jīng)院相關(guān)部門批準并遵守科室生物安全相關(guān)規(guī)章制度。3. 發(fā)生事故后的人員管理：（1） 發(fā)生意外事件或一般生物安全事故后根據(jù)相應(yīng)制度進行相關(guān)人員救治、免疫接種和醫(yī)學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)臨時性調(diào)離崗位。4. 工作服、手術(shù)衣要定期清洗、消毒，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。工作人員應(yīng)戴口罩、帽子、手套、防水隔離衣。5. 負責(zé)科室人才梯隊培養(yǎng)，組織安排科內(nèi)人員及進修人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核，負責(zé)外出進修學(xué)習(xí)人員的選派。病理科主任醫(yī)師（副主任）醫(yī)師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)科室日常外檢、科研、教學(xué)、技術(shù)培訓(xùn)工作，參與制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和科室工作計劃。病理科主治醫(yī)師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和正（副）主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，分擔(dān)本專業(yè)的診療、教學(xué)和科研工作，并具體指導(dǎo)下級人員工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度，防止差錯事故，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師請示報告。病理科主任（副主任）技師：1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)病理技術(shù)方面的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研工作。認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故。3. 負責(zé)常規(guī)病理技術(shù)工作，包括常規(guī)切片、冰凍切片、細胞涂片的制作和染色。3. 加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平，協(xié)助進行尸體解剖和科研工作，學(xué)習(xí)特殊染色技術(shù)?；颊呷蟾鏁r，應(yīng)耐心解答各種詢問，并由收取者在報告簽收薄上簽字。3. 副主任醫(yī)師考核：完成主治醫(yī)師培訓(xùn)并通過副主任醫(yī)師晉升后，進入高級職稱培訓(xùn)周期，除能夠熟練掌握大病理的診斷外，還應(yīng)掌握12系統(tǒng)疑難病例的診斷，完成下級醫(yī)師的培養(yǎng)，指導(dǎo)下級醫(yī)師完成科研和教學(xué)，科室每年對階段完成工作進行考核，考核合格后方可進入下一階段考核，不合格者需再培訓(xùn)再考核。（2） 標本是否完整，有否存在主要病灶被事先挖取或一個標本被分送兩個單位（不允許本院標本無故送往外院或隨便丟棄）。（2） 申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合。不接收的不合格申請單和不合格標本，并當(dāng)即返回申請醫(yī)師，不予存放，由病理科接收人員負責(zé)記錄，匯總后定期上報醫(yī)務(wù)科。3. 取材醫(yī)師與記錄人員在取材前對每例標本進行患者姓名及標本病理號的雙核對。有問題要及時與技術(shù)人員或臨床醫(yī)師聯(lián)系。5． 閱片時必須全面，不要遺漏病變。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的可能性，應(yīng)引起重視。因此必須對影響免疫組化和特殊染色的各個環(huán)節(jié)進行嚴格的質(zhì)控，對技術(shù)人員和病理醫(yī)師進行培訓(xùn)，保證準確的染色結(jié)果和正確的結(jié)果判讀。3. 上級醫(yī)師復(fù)片后簽署全名，仍不能確定診斷的，屬疑難病例，則進入疑難病例診斷流程。（3） 由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。（2）病理診斷報告更改程序：① 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨床醫(yī)生，說明錯發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。(十九) 病理科危急值報告制度及流程“危急值”（Critical Values）是指當(dāng)這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記?，F(xiàn)制定如下制度：：（1） 病人基本資料（姓名、性別、年齡等）不全或書寫不清，不能辨認；（2） 病史不全（無手術(shù)所見或不詳、無既往腫瘤病史、月經(jīng)史、HbsAg結(jié)果，其他）；（3） 標本來源或部位不詳；標本來源與標本所見不符；（4） 曾在本院做過病理檢查，未提供原診斷結(jié)果或其既往病案號；（5） 需供閱患者的X線、CT片或MRI片；（6） 腫瘤標本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同看標本；（7） 其他。④ 確認切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。⑦ 已知具有傳染性的標本（如結(jié)核病、病毒性肝炎、愛滋病等）。(二十一) 臨床病理討論會臨床病理討論會（Clinical Pathological conference,CPC），始創(chuàng)于 20世紀初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為由臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進行綜合分析、討論。與會醫(yī)師可結(jié)合病理發(fā)現(xiàn)該病例的臨床表現(xiàn)，對該疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別論斷、合理處置等各方面進行深入的討論。（3）擬開展的新技術(shù)報院長或上級有關(guān)部門批準后，由財務(wù)科負責(zé)向物價局申報收費標準，批準后方可實施：醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦向醫(yī)保部門審批。會診有記錄。所有手續(xù)完備后由病理科具體實施。7. 開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案；尸體病理解剖一般在50個工作日左右向委托單位發(fā)出診斷報告。死后時間過長臟器發(fā)生自溶，難以辨認病理改變。 月5. 蠟塊制片后，應(yīng)及時蠟封，并按順序放入蠟塊櫥內(nèi)，蠟塊號應(yīng)向上，蠟塊抽屜（盒）及蠟塊櫥標明起止號碼，以便于查找。超過保存期限的檔案資料、記錄，應(yīng)通過醫(yī)院有關(guān)部門及科主任批準實施銷毀，銷毀應(yīng)至少兩人實施，做好銷毀記錄。7. 所需切片必須1個月內(nèi)歸還，如需要可以續(xù)借。通過講課，一方面加強基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，另一方面，向大家介紹醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新理論、新技術(shù)、新方法。帶教老師應(yīng)向其詳細介紹醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度和各種操作規(guī)程，并根據(jù)工作情況授課，認真講解，嚴格要求，杜絕帶教期間發(fā)生