【正文】 。3. 按時召開并參加科務(wù)會，及時傳達(dá)、落實醫(yī)院各種會議和文件的精神，不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，在科室內(nèi)部營造質(zhì)量為先，服務(wù)為要，精益求精，積極向上的工作氛圍。(二) 病理科人員準(zhǔn)入制度1. 病理科工作人員必須具備相關(guān)專業(yè)教育經(jīng)歷和資質(zhì)，相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)知識及工作經(jīng)驗，熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能，并持有我省相關(guān)上崗證。（2） 發(fā)生重大感染事故后，由醫(yī)務(wù)部采取有效措施盡量控制人員感染范圍。9. 病理標(biāo)本和尸檢后組織器官及其他廢棄物應(yīng)放入專用不透水密閉容器或?qū)Ｓ盟芰洗鼉?nèi)，按醫(yī)療廢棄物焚燒處理。3. 參加疑難病例和外院病例會診，參加科內(nèi)集體讀片，簽發(fā)重要病理報告。定期清理標(biāo)本，并保存有價值的標(biāo)本。3. 負(fù)責(zé)免疫組化、免疫熒光、原位雜交等技術(shù)工作，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平。5. 負(fù)責(zé)藥品、器材、試劑及辦公用品的領(lǐng)取與保管病理科資料員：1. 在科主任、主管技師指導(dǎo)下進行工作。(九) 病理科標(biāo)本驗收制度病理科登記人員在接收標(biāo)本時，必須仔細(xì)檢查送檢標(biāo)本和申請單上所填寫的內(nèi)容，與送檢人員一起嚴(yán)格核查，合格后才可簽收；并根據(jù)標(biāo)本的類型進行分類編號，登記。（4） 申請單內(nèi)填寫的字跡潦草不清。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記載，以便加以特殊處理。7． 病理診斷與臨床診斷不符時，涉及到病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。8. 按免疫組化和特殊染色工作單要求，及時制片，一般要在1～2日出結(jié)果。（5） 發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)落實到人。 2．惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。（10） 其他。盡可能不在手術(shù)進行過程中臨時申請冰凍。(二十二) 病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度1. 凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用過的臨床醫(yī)療、護理技術(shù)，稱為新技術(shù)。流程 1. 通過電腦掃描需要會診的切片；2. 通過互聯(lián)網(wǎng)上傳掃描的切片和病人信息；3. 通過電話、飛信與千佛山醫(yī)院病理科聯(lián)系；4. 千佛山醫(yī)院病理科閱片后得出結(jié)論，上傳診斷結(jié)果；5. 我們打印診斷結(jié)果。8. 尸體病理解剖的具體實施步驟按“尸解操作規(guī)程”執(zhí)行。日(二十六) 病理科資料檔案管理制度1. 病理資料應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管，標(biāo)明年份、編號，集中分類歸檔。2. 申請借用切片、涂片的患方人員請持本人及病人有效身份證明，填寫借片申請單并簽名。3. 加強與兄弟科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系，積極參加臨床病理討論會。5. 進修生與其帶教老師共同負(fù)責(zé)所轄衛(wèi)生區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生。(二十九) 病理科教學(xué)、科研管理制度1. 認(rèn)真落實醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)的有關(guān)規(guī)定，積極參加醫(yī)院組織的學(xué)術(shù)報告、專題講座、技術(shù)操作示教、新技術(shù)推廣等活動。生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。，也可以委派代表觀看尸解過程。5. 病理醫(yī)師只承擔(dān)臨床常規(guī)的醫(yī)學(xué)解剖。會診方式可以采取計算機遠(yuǎn)程會診、郵寄切片會診、讀片會會診及親自攜帶切片和蠟塊到上級醫(yī)院會診等。由病理醫(yī)師向與會者報告會前暫時保密的病理檢查和病理診斷，出示病理標(biāo)本（包括放映病理組織學(xué)改變的幻燈片等），解釋病變與臨床表現(xiàn)的關(guān)系并分析死因。⑤ 需要依據(jù)核分裂像計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時通知病理科醫(yī)師。④ 如臨床醫(yī)師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨床醫(yī)師或患方同意，并照雙方認(rèn)可的方案執(zhí)行。(十八) 病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序、更改或遲發(fā)的管理制度：（1） 病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發(fā)臨床醫(yī)生要求做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。11. 冰凍切片病理診斷工作程序：流程圖收標(biāo)本登記、編號、劃價、計費 剩余標(biāo)本做常規(guī)病理檢查肉眼檢查、描述、取材制 片 閱片、診斷 發(fā) 報 告 (十五) 細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度及流程細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度1. 細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師必須是有資質(zhì)的病理醫(yī)師，并通過專門的培訓(xùn)；2. 細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出；3. 穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，應(yīng)該由有該醫(yī)療操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；4. 進行細(xì)胞學(xué)診斷時，應(yīng)仔細(xì)核對申請單與涂片是否相符；5. 細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例、特殊病例和需要進一步做特殊染色和免疫組化者除外；6. 細(xì)胞病理診斷報告應(yīng)有出具該報告的病理醫(yī)師簽名或蓋章。12. 以上各環(huán)節(jié)均需填寫“病理科日常工作交接紀(jì)錄”。(十二) 病理科查對及工作交接制度1. 接收標(biāo)本時，查對申請單位、患者姓名、性別、住院號、標(biāo)本與申請單連號、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請醫(yī)師姓名?？捎涗浽搯栴}，按要求呈報醫(yī)務(wù)科。每個階段完成后參加全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，考核合格后，進入下一階段培訓(xùn)，不合格者延長一年的培訓(xùn)，再考核。病理科技士：1. 在科主任和上級技師指導(dǎo)下進行工作。6. 負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)的管理及貴重儀器的使用、保管、維修，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。指導(dǎo)住院醫(yī)師及進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。9. 督促檢查試劑、藥品、儀器、器械、辦公用品、用具等的使用、保管和維修。處理后及時沐浴，注意自身安全保護。（2） 實驗室可根據(jù)工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預(yù)防性服藥。9. 加強對進修生和實習(xí)生的管理，建立學(xué)習(xí)檔案，并針對每人學(xué)習(xí)時間及內(nèi)容的不同，安排專人負(fù)責(zé)帶教。醫(yī)院應(yīng)提供至少十冊以上病理科專用工具書并及時更新，包括中華外科病理學(xué)、阿克曼外科病理學(xué)、診斷病理學(xué)、WHO腫瘤病理學(xué)分類、細(xì)胞病理學(xué)、組織病理染色技術(shù)等及?？撇±韰⒖紩２±砜埔酝獾钠渌剖壹捌湎聦俚膶嶒炇也坏脧氖虏±頇z查及診斷工作。 第五章 監(jiān)督管理　　第三十一條 衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置臨床病理質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病理科的質(zhì)量和安全管理進行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。 　?。ㄋ模﹫蟾驷t(yī)師簽名、報告時間。病理科技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。.. .. .. ..一、 病理科建設(shè)與管理指南（試行）二、 病理科的工作范疇三、 病理科的設(shè)置及基本條件(一) 病理科的設(shè)置(二) 病理科人員的數(shù)量(三) 病理醫(yī)師和技術(shù)員的任職要求(四) 病理科的用房(五) 病理科必須的專業(yè)技術(shù)設(shè)備(六) 專業(yè)參考圖書四、 病理科規(guī)章制度(一) 病理科工作制度…………………………………10(二) 病理科人員準(zhǔn)入制度(三) 病理科員工健康管理制度(四) 病理科消毒隔離及核查制度(五) 病理科各級各類人員崗位職責(zé)……………………………………(六) 病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃(七) 病理科醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度(八) 病理科技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序(九) 病理科標(biāo)本驗收制度(十) 不合格標(biāo)本處理制度與程序(十一) 病理科標(biāo)本檢查和取材制度…………………………………18(十二) 病理科查對及工作交接制度………………………………………19(十三) 病理科診斷工作制度及流程……………………………………19(十四) 術(shù)中冷凍病理診斷工作制度及流程(十五) 細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度與流程……………………………….21(十六) 病理科免疫組化及特殊染色工作制度…………………………(十七) 病理科上級醫(yī)師會診制度及疑難病例科內(nèi)會診制度……………………22(十八) 病理科診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序(十九) 病理科危急值報告制度及流程…………………………………24(二十) 病理科與臨床科室溝通制度與流程…………………………………(二十一) 臨床病理討論會………………………………………(二十二) 病理科新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度……………….(二十三) 病理科院際病理會診制度(二十四) 病理科支持下級醫(yī)院提高解決病理問題的制度(二十五) 病理科尸體解剖工作制度……………………………………………(二十六) 病理科資料檔案管理制度(二十七) 病理科切片、涂片借閱制度(二十八) 病理科工作量統(tǒng)計制度(二十九) 病理科教學(xué)、科研管理制度(三十) 病理科進修、實習(xí)人員管理制度(三十一) 病理科甲醛、二甲苯定期檢測制度(三十二) 病理科危險化學(xué)品管理制度……………………………………32(三十三) 病理科辦公用品、耗材及試劑管理制度(三十四) 病理科設(shè)備管理制度(三十五) 病理科設(shè)備使用制度及程序(三十六) 病理科生物安全管理制度1. 病理科實驗室生物安全小組職責(zé)2. 病理科實驗室生物安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案3. 病理科主任生物安全職責(zé)4. 病理科技術(shù)組長生物安全職責(zé)5. 病理科技師生物安全職責(zé)6. 病理科實驗室人員準(zhǔn)入制度7. 病理科實驗室生物安全管理及人員教育、培訓(xùn)和考核制度8. 病理科實驗室人員健康監(jiān)護制度9. 病理科實驗室生物安全資料檔案管理制度10. 病理科實驗室生物安全自查制度11. 病理科實驗室設(shè)備檢測、維護制度12. 病理科實驗室生物安全防護制度13. 病理科實驗室操作安全規(guī)程14. 病理科生物病理樣本管理制度(三十七) 病理科醫(yī)療廢物管理制度及處置流程……………………………44(三十八) 病理科廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度與程序………………………45(三十九) 病理科保密制度(四十) 病理科實驗室安全與環(huán)境保護(四十一) 病理科質(zhì)量管理制度……………………………………(四十二) 病理科全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程(四十三) 病理科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育制度(四十四) 病理科質(zhì)量與安全控制指標(biāo)………………………………(四十五) 病理科質(zhì)量管理小組、病理科安全管理小組成員及職責(zé)(四十六) 病理科差錯事故登記制度(四十七) 免疫組織化學(xué)檢查應(yīng)急預(yù)案(四十八) 冰凍檢查應(yīng)急預(yù)案(四十九) 病理科意外事件處理與報告制度(五十) 病理科緊急情況處理規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案(五十一) 病理科火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案(五十二) 病理標(biāo)本處理意外緊急預(yù)案(五十三) 病理科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度(五十四) 病理科安全保衛(wèi)制度(五十五) 病理科服務(wù)承諾（便民措施）五、 病理科工作質(zhì)量控制規(guī)程(一) 標(biāo)本采集、送檢及固定要求…………………………………(二) 病理科申請單填寫規(guī)范…………………………………(三) 病理科診斷規(guī)范……………………………………………………62(四) 病理科技術(shù)操作規(guī)范………………………………………………69(五) 病理科標(biāo)本檢查和取材操作常規(guī)…………………………………(六) 對蠟塊、切片、記錄單三項核對的規(guī)定與程序………………(七) 細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范…………………………………………………(八) 細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范……………………………………………(九) 病理科尸檢操作規(guī)范………………………………………………(十) 參加尸檢病理醫(yī)師和技術(shù)人員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序……(十一) 尸體檢驗病理診斷報告(十二) 特殊染色（組織化學(xué)染色）規(guī)范(十三) 特殊染色技術(shù)員培訓(xùn)、授權(quán)的規(guī)定與程序(十四) 特殊染色實驗室操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程(十五) 免疫組織化學(xué)技術(shù)員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序(十六) 免疫組織化學(xué)操作規(guī)范與程序(十七) 本實驗室每種免疫組織化學(xué)染色的操作規(guī)程(十八) 免疫組織化學(xué)染色和結(jié)果判讀…………………106(十九) 分子病理檢測(二十) 病理科室內(nèi)質(zhì)量控制(二十一) 病理科室間質(zhì)量評價(二十二) 參加評價活動項目的目錄/清單(二十三) 參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃(二十四) 參加國家級間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃一、 病理科建設(shè)與管理指南衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的通知 　　 　　衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號 　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 　　為指導(dǎo)和加強醫(yī)療機構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，促進病理學(xué)科的發(fā)展，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，我部組織制定了《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），現(xiàn)印發(fā)給你們。 　　第十條 病理科專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 第十七條 病理診斷報告正副本應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語，其保存期限按照病歷管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 　　第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對衛(wèi)生行政部門及其委托的病理質(zhì)量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導(dǎo)予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。（二）病理科人員的數(shù)量病理科業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和數(shù)量是保證病理診斷質(zhì)量的最基本條件，各級醫(yī)院必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，選派素質(zhì)優(yōu)良的有資質(zhì)人員從事病理工作。四、 病理科規(guī)章制度(一) 病理科工作制度1. 嚴(yán)格遵守醫(yī)院及病理科的各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，不遲到不早退，病事假需有假條，根據(jù)權(quán)限經(jīng)