【正文】 染病管理科接到報告后立即向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時于2小時內(nèi)向婁星區(qū)疾控中心報告，并按照流程上報或網(wǎng)絡(luò)直報。發(fā)現(xiàn)漏報的傳染病，應(yīng)及時補報。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。３、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。邀請院外會診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：1）疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；4）其他特殊情況。重大會診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進行死亡討論，明確診斷。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。 2護理缺陷報告、討論分析和管理制度發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴(yán)重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。護理部應(yīng)組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。（4）迅速與科領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)部（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。（5）封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)部。附科室醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報告。.。（2）對嚴(yán)重問題投訴或涉及多個部門科室，由護理部、科主任、院方負(fù)責(zé)反饋。（含藥物等）的利弊關(guān)系。、檢驗、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。（2）重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查 8）危重、疑難病例及死亡病例討論制度（2）輸血管理1）嚴(yán)格執(zhí)行?？埔?guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2）嚴(yán)格掌握輸血指征，并履行審批手續(xù)。5）藥物不良反應(yīng)上報和處理及時。（4）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。 科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。⑶ 護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：護理部主任參加并負(fù)責(zé)。，每月召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。對存在嚴(yán)重問題且整改不到位，或不進行整改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評或一定的經(jīng)濟處罰。（三）一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師應(yīng)書寫大病歷，實習(xí)醫(yī)師寫的病歷由住院醫(yī)師審查進行必要的補充修改，并簽名；一年以上的住院醫(yī)師及進修醫(yī)師必須書寫住院病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并簽字。出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。要求所有項目必須書寫完整，不能留有空格。病歷檢查的重點（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。病重患者至少2天記錄一次病程。疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評分表》執(zhí)行。各班護理人員均要按管理要求執(zhí)行。標(biāo)有醫(yī)療機構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借。處方的書寫：按普通處方、急診處方、兒科處方、麻醉、精神藥處方分別使用。每一種藥品須另起一行?？剖姨幏蕉ㄆ谠u價制度為了提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，特制定本制度和措施。每張?zhí)幏阶罡呦迌r不超過300元。要求住院患者標(biāo)本送檢率達(dá)70%，檢驗科定期公布我院藥敏試驗結(jié)果供臨床參考。醫(yī)?；颊呤褂每咕幬铮瑖?yán)格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定和限制使用范圍執(zhí)行。根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。 磺胺類SD、SMZTMP、磺胺脒 4科室臨床安全用藥制度醫(yī)師根據(jù)患者病情和臨床診斷合理用藥，嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量及適應(yīng)癥。藥物不良反應(yīng)的定義WHO的定義：藥物在正常的用法用量情況下，用于預(yù)防診斷和治療疾病過程中，所出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。杜絕藥品不良反應(yīng)和輸液反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療，預(yù)防，保健需要，按診療規(guī)范，藥物說明書中的藥品適應(yīng)癥，用法，用量，禁忌，不良反應(yīng)和注意事項給患者用藥，使用特殊管理藥品必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律，法規(guī)。（三）抗菌藥物使用分線見附表附表： 抗菌藥物使用分線分類 一線抗菌藥物 二線抗菌藥物 三線抗菌藥物 青霉素類 青霉素、氨芐西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林克拉維酸鉀*、阿莫西林、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 阿莫西林雙氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨芐西林氯唑西林、氟氯西林、 （一）抗菌藥物分線原則第一線藥物：療效肯定、毒副作用小、價格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。為了減少藥物相互作用而引起的不良反應(yīng)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征?？剖覍⒑侠硎褂每咕幬锛{入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核。嚴(yán)格按藥品說明書中的常用劑量使用。 毒、麻、限、劇藥品的處方、藥量和保存嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。其它均按處方書寫規(guī)則執(zhí)行。無處方權(quán)的進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師，開具處方，須經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名并加蓋專用簽章后方有效，責(zé)任由簽名醫(yī)師負(fù)責(zé)。護士長、科護士長、護理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。 二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：＞90分為甲級病案；＞80分為乙級病案；＜79分為丙級病案。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。患者住院時間超過一個月，每月須做一次階段小結(jié)。出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。 1電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一按計算 機中心規(guī)定書寫，標(biāo)點符號使用要規(guī)范。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 　　復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?！?（一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（不同檢查內(nèi)容）進行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行檢查，對存在的問題以口頭和書面形式通報具體責(zé)任人。、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。護士長應(yīng)定期巡查病房。，由護師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。 建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。（3）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測1）依照國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測辦法開展不良反應(yīng)監(jiān)測。 12）查對制度等 （3）健全科室感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 4）術(shù)前討論及手術(shù)審批制度負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。，親自與危重、復(fù)雜病員或家屬充分溝通。醫(yī)患溝通制度 隨著社會文明進步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。： 一般性問題直接有護士長調(diào)查處理：較嚴(yán)重問題被投訴科科室的護士長及時根據(jù)投訴內(nèi)容進行調(diào)查處理：嚴(yán)重問題和涉及多個部門和科室問題，護理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預(yù)防措施。 科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會。加強質(zhì)量安全意識教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理，增強職業(yè)憂患意識。關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第十七條規(guī)定,凡申請封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時，程序如下： （1）患者在醫(yī)院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，發(fā)生不良后果，要當(dāng)場將標(biāo)本保存，注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑等。1護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。 在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。會診病人涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院解決，會診醫(yī)生配合，對方醫(yī)院協(xié)助。如遇特殊情況需要會診或手術(shù)，來不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術(shù)結(jié)束后補辦相關(guān)手續(xù)。６、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。獎罰措施：對傳染病漏報直接責(zé)任人處以100元罰款，對傳染病遲報直接責(zé)任人處以50元罰款，對傳染病報告卡填寫漏項缺項的直接責(zé)任人處以50元罰款。醫(yī)院各門診分別建立傳染病門診日志，腸道門診設(shè)立腸道門診日志，肺結(jié)核門診設(shè)立肺結(jié)核門診日志，對各類傳染病予以詳細(xì)登記，并填報傳染病報告卡。本院為法定傳染病責(zé)任報告單位，本院執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員均為責(zé)任報告人?！　∨渲坪竽桃海簯?yīng)盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應(yīng)存放于加蓋的廣口瓶內(nèi)冷藏保存，存放時間最長不能超過24小時。 病房（室）入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣。 患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。　母嬰出院后其床單、保溫箱等應(yīng)徹底清潔、消毒?！　∪舭l(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀(如發(fā)熱、腹瀉等)的患兒時應(yīng)立即報告院感科，并配合院感科做好調(diào)查處置等相關(guān)工作。四、人員管理　　醫(yī)務(wù)人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時應(yīng)及時更換?！　⌒律鷥菏褂玫拿怼⒁挛锏?，一用一換，清洗干燥以后壓力蒸汽滅菌備用。二、空氣　　室內(nèi)溫度保持在2224℃，濕度保持在5565℃，每天上、下午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘?？剖抑魅巍⒉块L須報院領(lǐng)導(dǎo)； 非工作時間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報告。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日或近期工作。(1)門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。（八）每日工作結(jié)束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。 哺乳用品清洗消毒1）洗手。非工作人員不得進入配奶間。無菌物品每月兩次高壓滅菌。治療室工作制度保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。 嬰兒洗澡間工作制度保持室內(nèi)清潔，隨時清理。氧艙的使用環(huán)境溫度為20℃26℃.嬰兒氧艙禁油，不能用含油的壓縮空氣加壓，接頭、螺紋、鉸鏈處不得加油潤滑。以便在患兒病情變化或需特 患兒家屬在辦理入院手續(xù)時應(yīng)在護士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明與患兒關(guān)系，此襁褓卡應(yīng)保留至患兒出院，以