【正文】 ello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998。 120: 653 Gee et al. Am J Respir Crit Care Med 1998。適當(dāng)?shù)目股刂委熞坏┭诱`，不能改善預(yù)后 ? 即使 BAL得到準(zhǔn)確的資料，但仍不能影響預(yù)后 Adapted from Luna CM et al. Chest 1997。 326: 2816. incision 醫(yī)院獲得性感染 : 預(yù)防性抗生素 單劑青霉素預(yù)防新生兒鏈球菌感染 ? 預(yù)防組 ? 青霉素敏感菌株的感染明顯減少 ? 青霉素耐藥株感染顯著增加 ?耐藥菌株感染病死率 15/35 ?敏感菌株感染病死率 3/27 ? 總死亡率 ? 對照組 ? 總死亡率 Siegel JD, McCracken GH, Threlkeld N, et al. Singledose penicillin prophylaxis against neonatal group B streptococcal infections. A controlled trial in 18,738 newborn infants. N Engl J Med 1980。 95% CI 。綜合性加強醫(yī)療病房的獲得性細(xì)菌感染。 ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。157:531539 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險因素 既往使用抗生素 既往未使用抗生素 Fagon JY, et al 銅綠假單胞菌或不動桿菌屬 65% 19% 銅綠假單胞菌或不動桿菌屬 71% 41% Rello J, et al 銅綠假單胞菌 40% 5% 革蘭陽性球菌或流感嗜血桿菌 19% 77% 歸因死亡率 28% 4% 抗生素是細(xì)菌耐藥性的危險因素 MSSA (n = 38) MRSA (n = 11) 既往使用抗生素 21% 100% 歸因死亡率 3% 55% 菌血癥 11% 36% 感染性休克 8% 27% 并發(fā)菌血癥的肺炎 變量 MRSA (n = 32) MSSA (n = 54) P 值 年齡 (歲 ) 69 ? 18 57 ? 23 .01 既往抗生素治療 38% 7% .01 中心靜脈插管 88% 63% .01 醫(yī)院獲得性 94% 70% .01 發(fā)生肺炎前住院日 * 24 ? 22 7 ? 10 .01 Gonzalez, et al. Clin Infect Dis 1999。156:196200. Kollef MH et al. Chest 1999。 28(12): 171823 7/14 14/71 中重度感染的定義 ?基礎(chǔ)疾病 ?感染的臨床表現(xiàn) ?發(fā)熱 ?白細(xì)胞增多 ?器官功能障礙 菌血癥的預(yù)測指標(biāo) 菌血癥與非菌血癥患者的血流動力學(xué)、臨床和實驗室指標(biāo) 變量 均值 P 值 非菌血癥 (n = 268) 菌血癥 (n = 197) 體溫 , ?F () () 呼吸頻率 , bpm 31 (10) 29 (9) PaCO2, mmHg 33 (11) 31 (9) 脈搏 , bpm 118 (17) 118 (19) 收縮壓 , mmHg 104 (30) 95 (31) 白細(xì)胞計數(shù) , x 109 18 (16) 17 (10) 中性粒細(xì)胞 , % 67 (22) 65 (22) 未成熟中性粒細(xì)胞 , % 17 (17) 21 (16) 血小板計數(shù) , x 103 279 (186) 219 (145) Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gramnegative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992。29:N67 白色 – 7天以內(nèi)的感染 陰影 – 7天以后的感染 ICU (NNIS, 198999): 原發(fā)性血行性感染 白色 – 7天以內(nèi)的感染 陰影 – 7天以后的感染 病例 2 ? 男性 , 70歲 , 2020年 1月 9日入院 ? 咳嗽 , 咳痰 12天 , 發(fā)熱 4天 , 呼吸困難 1天 ? 12天前 ?咳嗽 , 咳黃粘痰 , 伴全身乏力 ? 4天前 ?寒戰(zhàn)高熱 , 體溫 ?C ?CXR: 肺部感染 , 右上肺膨脹不全 ?頭孢呋肟治療無效 ? 1天前 ?呼吸困難 , 紫紺 , 伴血壓下降 (50/20 mmHg) 病例 2 入 ICU時 ? BT ?C ? HR 130 bpm ? BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) ? SpO2 78% ?雙肺散在濕羅音 病例 2 ?診斷 ?重度社區(qū)獲得性肺炎 ?可能致病菌 ?肺炎鏈球菌 ?流感嗜血桿菌 ?不典型致病菌 ?選用抗生素 病例 2 ?病原微生物檢查 ?痰培養(yǎng) () ?血清學(xué) ?支原體 () ?衣原體 IgG IgM 1/10 1:256 1/12 1:512 1:32 小結(jié) (1) 重癥社區(qū)獲得性肺炎 ?第二 (三 )代頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯 ?充分的經(jīng)驗性抗生素治療 ?亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康 ?不能覆蓋非典型病原體 ?并不優(yōu)于單獨應(yīng)用第二 (三 )代頭孢菌素 病例 3 ?閆某 , F/74yo, C ?反復(fù)低熱 , 口眼干 4年余 , 血三系下降 2年 , 間斷關(guān)節(jié)痛 1年 ?診斷 : SLE, LN, 狼瘡腦病 ?治療 : MP 40 mg qd, 驍悉 bid ? 2020/6/4 寒戰(zhàn)發(fā)熱 BT 38?C ?舒譜深治療 3天無效 病例 3 – 6月 6日 病例 3 ? 2020/6/8 主訴憋氣 ? 檢查 ?ABG ?WCC , N %, plt 175, Hb 130 ? 治療 ?機械通氣 ?亞胺培南 + 萬古霉素 ? BT 42?C ? Cr ? mg/dl 病例 3 – 6月 9日 病例 3 – 6月 11日 病例 3 ? 2020/6/11 入院 ? TA ?乙酸鈣不動桿菌 +++ ?煙曲霉菌 + ? 2020/6/12 ? TA ?乙酸鈣不動桿菌 +++ ?煙曲霉菌 ++ ? BC ?乙酸鈣不動桿菌 乙酸鈣不動桿菌 體外藥敏 ? 亞胺培南 R ? 美羅培南 S ? 頭孢他啶 S ? 哌拉西林 /他唑巴坦 S ? 頭孢哌酮 /舒巴坦 S ? 左旋氧氟沙星 S 小結(jié) (2) ?經(jīng)驗性抗生素治療不能一成不變 ?感染部位的影響 ?宿主因素的影響 ?即使亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康仍無法覆蓋所有可能的致病微生物 經(jīng)驗性抗生素治療 ?我們?yōu)槭裁匆M行微生物學(xué)檢查 ? ?僅僅為了解致病菌嗎 ? ?是否培養(yǎng)出什么致病菌 , 就要應(yīng)用相應(yīng)的抗生素 ? 病例 4 ?張某 , F/45yo, C835123 ?活動后氣短 , 咳嗽 , 咯痰 3月余 , 皮疹關(guān)節(jié)腫痛 2月余 , 加重 1/2月 ? 2020/2 活動后氣短 , 繼之出現(xiàn)咳嗽咯痰 ? 2020/3 右肺中葉肺炎 ?纖維支氣管鏡 : AFB (), CA () ?頭孢哌酮 /莫西沙星 ? 皮疹 ?活檢 : 皰疹性皮炎 病例 4 – 6月 1日 病例 4 – 6月 2日 病例 4 ? 6月 2日入院 ? 診斷 : 肺間質(zhì)病 (免疫病 ? 特發(fā)性 ?) ? 治療 : ?MP 80 mg q12h ? 240 mg q12h ?丁胺卡那 + 克林霉素 + 大扶康 ?IVIG ? CD4+ 413 ? 過敏反應(yīng) ? 急性呼吸功能衰竭惡化 ? 6月 7日轉(zhuǎn) ICU ? 機械通氣 ?FIO2 , PEEP 20 ?VALI 病例 4 – 6月 7日 病例 4 – 6月 18日 病例 4 – 病因?qū)W檢查結(jié)果 ? 6月 8日 ? 痰涂片 +培養(yǎng) () x 2 ? 6月 14日 ? 痰涂片 ?革蘭陰性桿菌 少量 ?革蘭陽性桿菌 少量 ?類酵母菌 較多 ? 痰培養(yǎng) ?鮑曼不動桿菌 ? 亞胺培南 (美羅培南 )敏感 醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷 ?發(fā)熱 ?白細(xì)胞升高 ?膿性分泌物 ?胸片新出現(xiàn)的浸潤影 醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷 滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (n = 50) 發(fā)熱病因明確 (n = 45) 感染性 (n = 37) 非感染性 (n = 8) 肺炎 (n = 19) 鼻竇炎，導(dǎo)管感染 泌尿系感染 (n = 14) 念珠菌血癥 膽囊炎 膿胸，腹膜炎 肺動脈栓塞 (n = 6) 肺外 (n = 2) 合并感染 (n = 14) 合并感染 (n = 11) 合并感染 (n = 0) 纖維增殖 (n = 5) 化學(xué)吸入 (n = 1) 胰腺炎 (n = 1) 藥物熱 (n = 1) Meduri GU, et al. Chest 1994。 內(nèi)酰胺抑制劑 ? 抗菌譜 : GPC, GNRs (ESBLs), 銅綠假單胞菌 , 厭氧菌 ? 弱 點 : MRSA, AmpC, 李斯特氏菌 , 軍團菌 ? 頭孢他啶 ? 抗菌譜 : GNRs, 銅綠假單胞菌 ?