【正文】 否 ? ?內(nèi)酰胺 /?內(nèi)酰胺酶抑制劑 是 amp。 31: 10881093 經(jīng)驗性抗生素 : 四代頭孢菌素 感染相關(guān)病死率的獨立預(yù)測因素 邏輯回歸分析結(jié)果 變量 OR (95%CI) p 值 大腸桿菌或肺炎克氏菌感染 ( ) 限制三代頭孢菌素使用 ( ) 免疫功能抑制 ( ) 下呼吸道感染 ( ) 持續(xù)靜脈靜脈血液濾過 ( ) Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of thirdgeneration cephalosporin use decreases infectionrelated mortality. Crit Care Med 2020。 ? ?: p。 31: 10881093 經(jīng)驗性抗生素 : 四代頭孢菌素 2020年 2020年 總病死率 61/560 (%) 50/645 (%) 感染相關(guān)病死率 29/80 (%) 16/83 (%)? 銅綠假單胞菌感染患者病死率 19/47 (%) 6/42 (%)? 感染患者住院日 177。 28: 1062–6 抗生素處方的改變 : ?內(nèi)酰胺 /?內(nèi)酰胺酶抑制劑 經(jīng)驗性抗生素 : 四代頭孢菌素 050100150200Y ear 200 0 Y ear 200 1每月抗生素用量三代頭孢菌素四代頭孢菌素Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of thirdgeneration cephalosporin use decreases infectionrelated mortality. Crit Care Med 2020。 內(nèi)酰胺 / 223。 114: 146149 下呼吸道分離出念珠菌的意義 結(jié) 論 ?非粒細(xì)胞缺乏患者如果經(jīng)纖維支氣管鏡采樣分離到念珠菌屬 , 即使?jié)舛群芨?, 也可能沒有深部念珠菌病 ?應(yīng)當(dāng)根據(jù)組織學(xué)證據(jù)或無菌標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果確定是否開始抗真菌治療 Rello J, Esandi ME, Diaz E, et al. The role of Candida sp isolated from bronchoscopic samples in nonneutropenic patients. Chest 1998。 156: 583590 下呼吸道分離出念珠菌的意義 結(jié) 論 ? 在接受機械通氣的非粒細(xì)胞缺乏的危重病患者 ? 肺組織活檢分離到念珠菌的比例高達(dá) 40% ? 明確的念珠菌肺炎僅為 8% ? 肺組織的不同區(qū)域普遍存在念珠菌定植 ? 呼吸道標(biāo)本中分離到念珠菌，不能準(zhǔn)確預(yù)測是否存在念珠菌肺炎 ?無論是否進行定量培養(yǎng) el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997。 106: 221 TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎 ?敏感性 = 82% ?肺炎患者培養(yǎng)陽性比例 82% ?肺炎患者培養(yǎng)陰性比例 18% ?特異性 = 0 – 33% ?非肺炎患者培養(yǎng)陰性比例 0 – 33% ?非肺炎患者培養(yǎng)陽性比例 67 – 100% TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎 ? 某些致病菌（如銅綠假單胞菌）培養(yǎng)為陰性時，可以除外其感染 致病菌 定植菌 TA培養(yǎng)結(jié)果與醫(yī)院獲得性肺炎 痰培養(yǎng) = 類酵母菌 ?致病菌 = 其他菌 ? (如綠膿桿菌 ) ?致病菌 = 綠膿桿菌 = 1 敏感性 = 100% 82% = 18% ?連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率 = 18% x 18% x 18% = % 下呼吸道分離出念珠菌的意義 ? 25名非粒細(xì)胞缺乏的機械通氣 ( 72 h)患者 ? 去世后立即進行肺活檢 ? 去世后立即進行下呼吸道采樣 ? 氣道內(nèi)吸取物 ? 保護性毛刷 [PSB] ? 肺泡支氣管灌洗 [BAL] ? 盲目活檢 [平均每例患者 14塊組織 ] ? 雙側(cè)纖維支氣管鏡指導(dǎo)下活檢 [每例患者 2塊組織 ] ? 肺組織標(biāo)本的組織學(xué)檢查 ? 呼吸道標(biāo)本區(qū)分為念珠菌陽性及其他 el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, nonneutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997。 117: 14341442 ICU (NNIS, 198999): 呼吸機相關(guān)性肺炎 Fridkin SK. Crit Care Med 2020。 120: 653 Gee et al. Am J Respir Crit Care Med 1998。27:S33S48. 重度醫(yī)院獲得性肺炎的定義 ? 收住 ICU ? 呼吸功能衰竭，即需要機械通氣或需要吸入 35% O2 以維持 SaO2 90% ? 影像學(xué)迅速進展，多葉肺炎或肺部浸潤形成空洞 ? 嚴(yán)重全身性感染合并低血壓和 (或 )器官功能障礙 ? 休克 (收縮壓 90 mmHg 或舒張壓 60 mmHg) ? 需要使用血管活性藥物 4 h ? 尿量 20 ml/h 或 4 h總尿量 80 ml (除非有其他病因 ) ? 需要進行透析的急性腎功能衰竭 經(jīng)驗性抗生素治療 ?充分的經(jīng)驗性抗生素對中重度感染的治療至關(guān)重要 ?重錘猛擊 ? = 亞胺培南 ? ? = 亞胺培南 + 萬古霉素 ? ? = 亞胺培南 + 萬古霉素 + 大扶康 ? 經(jīng)驗性抗生素治療 需要考慮的各種因素 ?感染部位 ?常見致病菌 ?藥敏情況 ?醫(yī)院獲得性 vs. 社區(qū)獲得性 ?宿主因素 病例 1 ?男性 , 75歲 , 膽囊結(jié)石 , 慢性膽囊炎 ?擇期行膽囊切除術(shù)后 4天 ?急性呼吸功能衰竭行機械通氣 ?發(fā) 熱 體溫 ?C ?血常規(guī) wbc 17 x 109/L ?經(jīng)驗性抗生素 ? 病例 1 ?胸片右下肺片狀浸潤影伴支氣管氣像 ?體檢右下肺支氣管呼吸音 ?痰液黃色粘稠 ?診斷 ? 感染部位的影響 ?感染部位不同 , 致病菌不同 醫(yī)院獲得性血行性感染 : 致病菌 0%10%20%30%40%CNS S . a u r e u s E n t e r o c o c c u s s p p E n t e r o b a c t e r s p p O t h e rData From NNIS 醫(yī)院獲得性血行性感染 : 致病菌 0%10%20%30%CNS S . a u r e u s E n t e r o c o c c u s s p p E n t e r o b a c t e r s p p O t h e rData From PUMC Data From NNIS 醫(yī)院獲得性肺炎 : 致病菌 0%5%10%15%20%S . a u r e u s P . a e r u g i n o s a E n t e r o b a c t e r s p p K l e b s i e l l a s p p E . C o l iData From PUMC 醫(yī)院獲得性肺炎 : 致病菌 0%5%10%15%20%P . a e r u g i n o s a S . a u r e u s A . b a u m a n i i S . m a l t o p h i l i a C . a l b i c a n sData From NNIS 手術(shù)部位感染 : 致病菌 0%5%10%15%E n t e r o c o c c u s s p p CNS S . a u r e u s P . a e r u g i n o s a E n t e r o b a c t e r s p pData From PUMC 手術(shù)部位感染 : 致病菌 0%5%10%15%E n t e r o c o c c u s s p p E . c o l i P . a e r u g i n o s a CNS S . a e r u s醫(yī)院獲得性感染致病菌 感染部位的影響 ?肺部感染 ?革蘭陰性桿菌 60 – 70% ?血行性感染 ?革蘭陽性球菌 60 – 70% ?手術(shù)部位感染 ?革蘭陽性球菌 為主 為何需要了解本地的資料 抗生素監(jiān)測顯示的抗生素敏感性變化趨勢 (19972020) 銅綠假單胞菌對亞胺培南的藥敏結(jié)果 敏感性 / 耐藥率 a 1997 1999 2020 2020 北美洲 87/8 88/7 87/8 85/10 歐洲 89/4 72/21 78/12 76/16 拉丁美洲 77/18 74/22 62/28 5