【正文】 基礎(chǔ)疾病 Bochud PY et al. Intensive Care Med 2020。 28(12): 171823 7/14 14/71 中重度感染的定義 ?基礎(chǔ)疾病 ?感染的臨床表現(xiàn) ?發(fā)熱 ?白細(xì)胞增多 ?器官功能障礙 菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo) 菌血癥與非菌血癥患者的血流動(dòng)力學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 變量 均值 P 值 非菌血癥 (n = 268) 菌血癥 (n = 197) 體溫 , ?F () () 呼吸頻率 , bpm 31 (10) 29 (9) PaCO2, mmHg 33 (11) 31 (9) 脈搏 , bpm 118 (17) 118 (19) 收縮壓 , mmHg 104 (30) 95 (31) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) , x 109 18 (16) 17 (10) 中性粒細(xì)胞 , % 67 (22) 65 (22) 未成熟中性粒細(xì)胞 , % 17 (17) 21 (16) 血小板計(jì)數(shù) , x 103 279 (186) 219 (145) Peduzzi P, et al. Predictors of bacteremia and Gramnegative bacteremia in patients with sepsis. Arch Intern Med 1992。 152: 529535 邏輯回歸分析結(jié)果 預(yù)測(cè)因素 系數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)誤 ?2 P 值 體溫 , 線性 體溫 , 二次 呼吸頻率 PaCO2 脈搏 收縮壓 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 未成熟中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 血小板計(jì)數(shù) 適當(dāng)?shù)目股刂委熆梢越档透锾m陰性菌感染的病死率 49% (4751%) 28% (2232%) 總計(jì) 29% (2331%) 10% (013%) 非致死性 67% (6372%) 42% (3945%) 最終致死性 NS 85% (71100%) 84% (8086%) 迅速致死性 P 值 非適當(dāng)治療的病死率 綜合結(jié)果（范圍） 適當(dāng)治療的病死率 綜合結(jié)果（范圍） 基礎(chǔ)疾病 Bochud PY et al. Intensive Care Med 2020。 160: 608613. 為何需要了解本地的資料 銅綠假單胞菌的耐藥率294939433341919181611200102030405060C / S P I P / T A Z O 亞胺培南 頭孢他啶 頭孢吡肟 環(huán)丙沙星耐藥率(%)北京醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院其他因素對(duì)致病菌的影響 ?患者住院病房 ?發(fā)病時(shí)間 抗生素耐藥性 : ICU與非 ICU 致病菌 抗生素耐藥性 RR (95%CI) 凝固酶陰性葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 金黃色葡萄球菌 甲氧西林 ( – ) 腸球菌 萬(wàn)古霉素 ( – ) 腸桿菌屬 三代頭孢菌素 ( – ) 肺炎克氏菌 三代頭孢菌素 ( – ) 銅綠假單胞菌 亞胺培南 ( – ) 三代頭孢菌素 ( – ) 環(huán)丙沙星 / 氧氟沙星 ( – ) 醫(yī)院獲得性肺炎致病菌 早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎 Prod’hom Gee 早發(fā) 遲發(fā) 早發(fā) 遲發(fā) 金黃色葡萄球菌 25% 16% 5% 15% 肺炎鏈球菌 20% 0% 15% 0% 流感嗜血桿菌 10% 0% 銅綠假單胞菌 0% 28% 0% 29% Prod’hom et al. AIM 1994。 158: 1839 醫(yī)院獲得性肺炎致病菌 早發(fā)性肺炎與遲發(fā)性肺炎 2 5 . 11 7 . 9 1 7 . 91 0 . 27 . 23 8 . 41 0 . 82 1 . 11 0 . 31 1 . 40510152025303540PA MS S A MR S A ES SMP a t h o g e nNosocomial pneumonia (%)P = P = P = P = P = Early onset NP Late onset NP PA = P aeruginosa MSSA = Methicillinsensitive S. aureus MRSA = Methicillinresistant S. aureus ES = Enterobacter species SM = S. maltophilia Ibrahim, et al. Chest 2020。29:N67 白色 – 7天以內(nèi)的感染 陰影 – 7天以后的感染 ICU (NNIS, 198999): 原發(fā)性血行性感染 白色 – 7天以內(nèi)的感染 陰影 – 7天以后的感染 病例 2 ? 男性 , 70歲 , 2020年 1月 9日入院 ? 咳嗽 , 咳痰 12天 , 發(fā)熱 4天 , 呼吸困難 1天 ? 12天前 ?咳嗽 , 咳黃粘痰 , 伴全身乏力 ? 4天前 ?寒戰(zhàn)高熱 , 體溫 ?C ?CXR: 肺部感染 , 右上肺膨脹不全 ?頭孢呋肟治療無(wú)效 ? 1天前 ?呼吸困難 , 紫紺 , 伴血壓下降 (50/20 mmHg) 病例 2 入 ICU時(shí) ? BT ?C ? HR 130 bpm ? BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) ? SpO2 78% ?雙肺散在濕羅音 病例 2 ?診斷 ?重度社區(qū)獲得性肺炎 ?可能致病菌 ?肺炎鏈球菌 ?流感嗜血桿菌 ?不典型致病菌 ?選用抗生素 病例 2 ?病原微生物檢查 ?痰培養(yǎng) () ?血清學(xué) ?支原體 () ?衣原體 IgG IgM 1/10 1:256 1/12 1:512 1:32 小結(jié) (1) 重癥社區(qū)獲得性肺炎 ?第二 (三 )代頭孢菌素 + 大環(huán)內(nèi)酯 ?充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ?亞胺培南 + 萬(wàn)古霉素 + 大扶康 ?不能覆蓋非典型病原體 ?并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用第二 (三 )代頭孢菌素 病例 3 ?閆某 , F/74yo, C ?反復(fù)低熱 , 口眼干 4年余 , 血三系下降 2年 , 間斷關(guān)節(jié)痛 1年 ?診斷 : SLE, LN, 狼瘡腦病 ?治療 : MP 40 mg qd, 驍悉 bid ? 2020/6/4 寒戰(zhàn)發(fā)熱 BT 38?C ?舒譜深治療 3天無(wú)效 病例 3 – 6月 6日 病例 3 ? 2020/6/8 主訴憋氣 ? 檢查 ?ABG ?WCC , N %, plt 175, Hb 130 ? 治療 ?機(jī)械通氣 ?亞胺培南 + 萬(wàn)古霉素 ? BT 42?C ? Cr ? mg/dl 病例 3 – 6月 9日 病例 3 – 6月 11日 病例 3 ? 2020/6/11 入院 ? TA ?乙酸鈣不動(dòng)桿菌 +++ ?煙曲霉菌 + ? 2020/6/12 ? TA ?乙酸鈣不動(dòng)桿菌 +++ ?煙曲霉菌 ++ ? BC ?乙酸鈣不動(dòng)桿菌 乙酸鈣不動(dòng)桿菌 體外藥敏 ? 亞胺培南 R ? 美羅培南 S ? 頭孢他啶 S ? 哌拉西林 /他唑巴坦 S ? 頭孢哌酮 /舒巴坦 S ? 左旋氧氟沙星 S 小結(jié) (2) ?經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不能一成不變 ?感染部位的影響 ?宿主因素的影響 ?即使亞胺培南 + 萬(wàn)古霉素 + 大扶康仍無(wú)法覆蓋所有可能的致病微生物 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ?我們?yōu)槭裁匆M(jìn)行微生物學(xué)檢查 ? ?僅僅為了解致病菌嗎 ? ?是否培養(yǎng)出什么致病菌 , 就要應(yīng)用相應(yīng)的抗生素 ? 病例 4 ?張某 , F/45yo, C835123 ?活動(dòng)后氣短 , 咳嗽 , 咯痰 3月余 , 皮疹關(guān)節(jié)腫痛 2月余 , 加重 1/2月 ? 2020/2 活動(dòng)后氣短 , 繼之出現(xiàn)咳嗽咯痰 ? 2020/3 右肺中葉肺炎 ?纖維支氣管鏡 : AFB (), CA () ?頭孢哌酮 /莫西沙星 ? 皮疹 ?活檢 : 皰疹性皮炎 病例 4 – 6月 1日 病例 4 – 6月 2日 病例 4 ? 6月 2日入院 ? 診斷 : 肺間質(zhì)病 (免疫病 ? 特發(fā)性 ?) ? 治療 : ?MP 80 mg q12h ? 240 mg q12h ?丁胺卡那 + 克林霉素 + 大扶康 ?IVIG ? CD4+ 413 ? 過敏反應(yīng) ? 急性呼吸功能衰竭惡化 ? 6月 7日轉(zhuǎn) ICU ? 機(jī)械通氣 ?FIO2 , PEEP 20 ?VALI 病例 4 – 6月 7日 病例 4 – 6月 18日 病例 4 – 病因?qū)W檢查結(jié)果 ? 6月 8日 ? 痰涂片 +培養(yǎng) () x 2 ? 6月 14日 ? 痰涂片 ?革蘭陰性桿菌 少量 ?革蘭陽(yáng)性桿菌 少量 ?類酵母菌 較多 ? 痰培養(yǎng) ?鮑曼不動(dòng)桿菌 ? 亞胺培南 (美羅培南 )敏感 醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷 ?發(fā)熱 ?白細(xì)胞升高 ?膿性分泌物 ?胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)影 醫(yī)院獲得性肺炎的臨床診斷 滿足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (n = 50) 發(fā)熱病因明確 (n = 45)