【正文】 shows a progressive healing.,第二十六頁，共一百零二頁。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險，病死率高。ng)度的分級,級別 曲張靜脈(j236。iy病灶表淺，呈多發(fā)點、片狀糜爛和滲血。,（四）胃癌當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時可引起(yǐnqǐ)大出血。y225。 患者平時常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。 出血前有右上腹絞痛，若同時出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。,（八）不明原因的消化道出血(obscure gastrointestine bleeding, OGIB)指存在出血證據(jù)而常規(guī)胃鏡和大腸鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)原因的消化道出血。li225。ng)治療期,第五十二頁，共一百零二頁。)（病因而異） （1）藥物 （2）內(nèi)鏡 （3）介入治療 （4）外科手術(shù),第五十五頁，共一百零二頁。,監(jiān)測指標：神志、心率、血壓、呼吸、出血量及尿量，必要時行中心靜脈壓測定，進行心電監(jiān)護 定期復(fù)查血紅蛋白濃度(n243。,緊急輸血指征： ①體位改變出現(xiàn)暈厥(yūnju233。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭最好是要輸全血，輸注庫存血較多時(duōsh237。d249。tā)一切抗休克的治療將無濟于事，并可促發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血過程。shī)尚無條件應(yīng)用時，可作為應(yīng)急措施(cu242。如果血壓已好轉(zhuǎn)而尿量仍少于20ml/h，則靜注速尿或甘露醇。njiū)的非靜脈曲張性出血(主要是消化性潰瘍)的藥物治療有3種： 抑酸藥物 生長抑素 抗纖溶藥物,第六十八頁，共一百零二頁。wǒ)催化 PH2 最理想,第七十頁，共一百零二頁。i d224。njiū)顯示在潰瘍出血患者中，口服大劑量奧美拉唑組的再出血少于安慰劑組，需要輸血的次數(shù)亦少。 西米替丁200mg400mg或雷尼替丁50mg，每6小時1次；法莫替丁20mg，每12小時一次，靜脈注射或滴注。o)有利(A級)，但是多數(shù)研究的質(zhì)量較差。 如將止血環(huán)酸作為常規(guī)治療還需要作進一步的研究。,局部藥物止血 去甲腎上腺素液:收縮胃內(nèi)血管而起止血作用(zu242。,內(nèi)鏡治療 藥物噴灑法：常用(ch225。,介入(ji232。sh237。ng)）,第八十四頁，共一百零二頁。 但是快速大量補液很可能會引起止血后再次出血。 垂體后葉素對體循環(huán)的副作用 聯(lián)合硝酸甘油10－50ug/min v gtt 減少(jiǎnshǎo)加壓素副作用，提高止血率和耐受性。li232。,●抗生素在曲張靜脈出血中的應(yīng)用。ngy242。,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射(EIS) 皮圈套扎(EVL) 硬化劑注射+皮圈套扎 組織(zǔzhī)粘合劑 金屬夾止血法,內(nèi) 鏡 治 療,優(yōu)點: 止血確實 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張(j236。li232。n li,內(nèi)容(n232。雖積極補液且已輸入了3個單位的紅細胞，未能穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)（如仍處在低血容量狀態(tài)）。nɡ)原因的顯性出血,病人有黑便或血便。,謝謝(xi232。,急診(j237。,曲張靜脈出血(chū xiě)處理的流程圖,第九十七頁，共一百零二頁。)確實,缺點: 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高 但對門脈高壓的胃孤立靜脈瘤破裂、門脈高壓性胃病、 合并潰瘍出血無效。,第九十二頁，共一百零二頁。 奧曲肽（八肽）半衰期較長，約7090分鐘，用法為首劑100μg靜脈緩注，繼以2550μg/h持續(xù)靜脈滴注。,第八十九頁，共一百零二頁。,血管加壓素（vasopressin）垂體后葉素可通過對內(nèi)臟小血管主要是腸系膜動脈和肝動脈的收縮作用，降低門靜脈血流量和門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，包括降低曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而達到止血效果。iqūzhāng)出血診治流程圖,第八十六頁，共一百零二頁。ng)出血（特別是胃潰瘍(ku236。o)．,第八十二頁，共一百零二頁。nɡ y242。其用量可根據(jù)出血量多少而定，每次500U20000U，16小時1次。n)，則應(yīng)補充后應(yīng)用。o)，有降低潰瘍出血患者死亡率的趨勢。 薈萃分析顯示治療(zh236。,第七十三頁，共一百零二頁。ow249。i m233。i)血栓溶解,第六十九頁，共一百零二頁。ow249。 除上述各種(ɡ232。否則，可造成重要臟器的缺血，導(dǎo)致嚴重后果。,（三）糾正酸中毒 當血壓1h測不到或血壓在80/50mmHg以下達2h，即可發(fā)生明顯的酸中毒。d249。,如血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。 在配血過程中，先晶后膠可先輸平衡液或葡萄糖鹽水，開始時輸液宜快。 煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑 老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。,第五十四頁，共一百零二頁。ngyīn)診斷期,第五十一頁，共一百零二頁。3.病變已愈合,第四十七頁，共一百零二頁。,膽道出血(chū xiě) Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitted for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,第四十五頁，共一百零二頁。,（七）膽道出血(chū xiě) 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。)癥 (MalloryWeiss syndrome)本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。nɡ qǐ)型胃癌(Borrmann Type I),第三十八頁，共一百零二頁。) 6. 8%,消化道出血占 22% 降血壓藥 抗腫瘤藥 抗生素 酒精制劑等,第三十五頁，共一百零二頁。因病人已有嚴重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。,（三）急性胃粘膜損害 包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。,表3 曲張靜脈嚴重(y225。) 據(jù)北京地區(qū)5191例成人上消化道出血病例統(tǒng)計，食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。,2,2,2,第二十五頁，共一百零二頁。,（一）消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。,（3）血管性疾患：食管胃底靜脈曲張(j236。目前，不建議所有(suǒyǒu)患者在初次內(nèi)鏡治療后常規(guī)進行內(nèi)鏡檢查。,內(nèi)鏡檢查后的處理 上消化道大出血患者在內(nèi)鏡檢查后必須密切監(jiān)護和連續(xù)觀察血壓、脈搏和尿量。,2,第十六頁，共一百零二頁。)及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降,第十三頁，共一百零二頁。 4．Hb、RBC與HCT繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。,［判斷是否繼續(xù)出血(chū xiě)］ 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。h242。 ●便血是指經(jīng)直腸排出紅色血液，常是由于下消化道出血，但偶爾可因大量上消化道出血所致。,診 斷 思 路,是上消化道出血(chū xiě)嗎?,出了多少(duōshǎo)血?,出血(chū xiě)停止了嗎?,什么原因引起的出血? （是哪一類？哪一種?）,嚴重嗎？,有并發(fā)癥和基礎(chǔ)疾病嗎？,第五頁，共一百零二頁。nxi224。guǎn)、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。51(suppl Ⅳ) : iv1iv6,第二頁，共一百零二頁。,●嘔血是指嘔吐鮮紅色血液。OB＋（慢性出血）。,出血(chū xiě)嚴重程度的估計,出血量＞５ml10ml: 大便潛血陽性 出血量50ml100ml: 肉眼黑便 出血量 400ml500ml: 無明顯全身癥狀(zh232。,1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。,繼續(xù)(j236。,內(nèi)鏡檢查意義(y236。s Lesion Forrest Ia,2,恒徑動脈