【正文】 presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieulafoy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer.,第二十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。絕大部分病例是由于肝硬化、門(mén)脈高壓所致。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難； 另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。nzh242。,2,第三十頁(yè)，共一百零二頁(yè)。而兩者主要區(qū)別在于(z224。 1．急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。 2．急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如ＮＳＡＩＤ、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。li232。,NSAID致出血(chū xiě) There are blood covered errosions throughout the whole stomach. This has led to a upper GI hemorrhage compromising the patient hemodynamically. The sole reason was a single ingestion of 400 mg of ibuprofen,第三十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周?chē)馨徒Y(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。,2,胃體潰瘍(ku236。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。可能由于年齡大，食管裂孔周?chē)С纸M織松弛有關(guān)。,第四十頁(yè)，共一百零二頁(yè)。酗酒是重要的誘因。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是膽道出血三聯(lián)征：絞痛，黃疸，出血，可以后繼發(fā)熱。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。,FFF,第四十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。y224。,治療(zh236。,圖 1 急性消化道出血的處理(chǔlǐ)流程,A.緊急(jǐnj237。,C.加強(qiáng)(jiāqi225。,食管胃靜脈曲張出血( Esophageal and Gastric Variceal Bleeding, EGVB)是指由于肝硬化等病變引起的門(mén)靜脈高壓,致使食管和(或)胃壁靜脈曲張,在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí),曲張靜脈發(fā)生破裂出血,臨床上主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血和周?chē)h(huán)衰竭征象。,1.失血性休克的救治 2.止血(zhǐ xu232。n)宜取平臥位并將下肢抬高30度左右。立即使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征,第五十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,（二）擴(kuò)容(ku242。 如有輸血指征，則視需要給予全血或紅細(xì)胞懸液,第五十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,輸血(shū xu232。失血量超過(guò)血容量的30%，或晶體液用量超過(guò)30004000ml后，應(yīng)加用膠體，晶體液與膠體液的比例約為4：1，保持： 1.血漿膠體滲透壓2.7kPa(20mmHg)， 2.血清白蛋白25g/L或血清總蛋白50g/L。,第六十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。)收縮，循環(huán)阻力增加 5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過(guò)度(gu242。,血容量已補(bǔ)足的指征： ?四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)； ?脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； ?收縮壓接近(jiēj236。酸中毒若不能糾正，其他(q237。 在緊急情況下，首次可輸入5%碳酸氫納300ml，然后再根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充。 如果在休克早期，血容量暫時(shí)不能補(bǔ)足，其他抗休克措施(cu242。,治療休克的關(guān)鍵，在于改善微循環(huán)的灌流量，而微循環(huán)的病理基礎(chǔ)又是小血管痙攣。 zhǒnɡ)處理之外，在補(bǔ)足血容量及糾正酸中毒之后，還要注意應(yīng)用強(qiáng)心藥及利尿藥的指征。除正處于嘔血或劇烈惡心(ě xīn)嘔吐時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食外，出血4－6小時(shí)后如病情改善，可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。)治療,經(jīng)研究(y225。ng)的影響,止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血 pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長(zhǎng)4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纖維蛋白(xiān w233。,胃蛋白酶原的轉(zhuǎn)化呈PH依賴(lài)性 PH5 開(kāi)始轉(zhuǎn)化 PH53 自我(z236。胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶(w232。i)原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶(w232。i)，而穩(wěn)定已形成的血痂。),質(zhì)子泵抑制劑（PPI） ●抑制和破壞胃蛋白酶活性 ●促進(jìn)血小板聚集 ●提高血凝塊的穩(wěn)定性 Srinagar的單中心研究(y225。最令人信服的研究(y225。,急性出血期 宜靜脈給藥 奧美拉唑首量80mg靜脈注射后， 40mg每12h一次靜脈滴注或靜脈注射，一般維持7日后減量或改口服。,第七十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。li225。,抗纖溶藥物(y224。這一薈萃分析可能因?yàn)榘ㄒ豁?xiàng)西咪替丁患者的死亡率十分驚人的大規(guī)模研究而受到不成比例的偏差。常規(guī)用量為12U日2次，一般靜脈注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。,第七十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)。此藥可致內(nèi)臟血流量減少，老年人慎用。此外，用藥同時(shí)應(yīng)給與(ɡěi yǔ)H2RA或PPI等抑制胃酸分泌藥（低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效）,第七十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,第八十頁(yè)，共一百零二頁(yè)。nɡ)藥物有 :1：10000腎上腺素溶液,無(wú)水乙醇,硬化劑 高頻電凝法 微波凝固法 氬離子凝固術(shù) (APC) 血管夾,第八十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。li225。,急診內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)(j237。主動(dòng)脈腸瘺為出血來(lái)源。y225。)大出血的急救措施,第八十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)。,補(bǔ)充血容量（有限、消極） 由于出血量大而兇猛，患者常處于失血性休克狀態(tài)，此時(shí)快速補(bǔ)液是抗休克治療的重要措施之一。所以快速補(bǔ)液時(shí)，為避免再出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，使血壓恢復(fù)至正常下限水平即可。推薦療法是0.2U/min靜脈持續(xù)滴注，必要時(shí)可逐漸增加劑量至0.4U/min。,生長(zhǎng)抑素（somatostatin）及其類(lèi)似物 施他寧—人工合成的環(huán)狀14肽生長(zhǎng)抑素 奧曲肽—人工合成的環(huán)狀8肽生長(zhǎng)抑素 該類(lèi)藥物有減少內(nèi)臟血流量、降低門(mén)靜脈壓力及抑制胃酸分泌的作用。,施他寧（十四肽）可抑制促胃液素和胃酸、胃蛋白酶的分泌，并可明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，而不引起循環(huán)動(dòng)脈壓的變化，從而降低門(mén)脈壓，用于治療食管胃底靜脈曲張破裂(p242。,施他寧半衰期較短，約13分鐘，應(yīng)注意滴注過(guò)程(gu242。,第九十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。再出血率、出血控制率和治療后果與細(xì)菌感染有密切關(guān)系。,三腔雙囊管的應(yīng)用(y236。n225。,不推薦作為首選治療措施,第九十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)。y225。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù) 用于（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）食管胃底靜脈曲張破裂(p242。術(shù)后肝性腦病的發(fā)生及分流道狹窄或再閉塞為其主要缺點(diǎn)。zhěn)內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療 食管胃底靜脈曲張破裂出血,1.術(shù)式：斷流(du224。肝移植后三年生存率已經(jīng)從37%升至75%左右。 xie)!,第一百零一頁(yè)，共一百零二頁(yè)。（5）全身性疾患：血液病、尿毒癥及膠原性疾患。局部注射法：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)噴射性出血或血管顯露可用局部注射法止血。,