20xx年醫(yī)學(xué)專題—★慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(存儲(chǔ)版)
【正文】 ,PTE術(shù)后患者的恢復(fù)面臨著和其他較大心臟手術(shù)相似的問題。n chu225。肺再灌注損傷和持續(xù)(ch237。)不幸的患者出現(xiàn)致命性的肺泡出血。o),遺憾的是大約有10％～15％的患者肺動(dòng)脈高壓在術(shù)后仍持續(xù)存在，并顯著影響短期和長(zhǎng)期死亡率。li225。o),其他PTE手術(shù)致死性事件還包括術(shù)中心臟驟停，腦血管事件，心肌損傷，術(shù)后縱隔大出血以及多器官功能衰竭。o),應(yīng)該給予(jǐyǔ)合并其他嚴(yán)重疾病或不適合行PTE的患者充分內(nèi)科治療。n)，Nagaya等人選擇了肺血管阻力大于1200 dynes／(s該研究對(duì)證實(shí)完全阻塞，有充盈缺損或血管內(nèi)有結(jié)締組織生長(zhǎng)的節(jié)段進(jìn)行(j236。,第三十五頁，共三十八頁。,第三十六頁，共三十八頁。CTEPH患者的體征和其他任何一種病因?qū)е碌腜AH的體征基本一致。盡管CTEPH的病因仍存在一定的爭(zhēng)議，但通常認(rèn)為是肺動(dòng)脈栓塞后血栓未能完全吸收，血管(xu232。不符合手術(shù)指征或術(shù)后臨床改善不顯著的患者，可以考慮進(jìn)行肺移植。18名患者中有11位出現(xiàn)了再灌注性肺水腫，其中有3位不得不接受氣管插管；1名患者在第7天時(shí)死于右心室衰竭；還有1名患者術(shù)中曾出現(xiàn)右肺動(dòng)脈穿孔，成功置入支架后，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。li225。o),最近(zu236。,治療(zh236。,治療(zh236。o)。,治療(zh236。o),再灌注性肺水腫是一種中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的局部通透性增高的損傷，大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后24～72小時(shí)之間，通常累及血栓內(nèi)膜剝脫節(jié)段以遠(yuǎn)的肺組織。有醫(yī)學(xué)中心報(bào)道圍手術(shù)期的平均死亡率在6％～8％之間，甚至有報(bào)道高達(dá)24％。通過規(guī)范化運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定的通氣效率能夠迅速或逐漸改善。,治療(zh236。,治療(zh236。o),盡管從1958年即開始開展PTE，但目前大多數(shù)醫(yī)師仍遵循著Daily等人在1987年描述的外科手法。li225。,治療(zh236。,治療(zh236。,治療(zh236。,診斷(zhěndu224。 有研究表明：多排CT評(píng)價(jià)非阻塞性血栓栓塞病變的價(jià)值不如數(shù)字減影血管造影(DSA)，但評(píng)價(jià)其他類型血栓栓塞疾病的價(jià)值卻幾乎相同。在這些中心行血管鏡檢查的患者大約有60％隨后進(jìn)行了外科手術(shù)。血管壁不規(guī)則，血管呈索條狀、網(wǎng)狀、囊袋狀以及血管完全阻塞是CTEPH的特征性表現(xiàn)。,第十六頁，共三十八頁。和血管造影相比，V／Q掃描可以低估CTEPH患者肺動(dòng)脈栓塞的范圍，因此，即使只有單獨(dú)一個(gè)肺段血流灌注不匹配，若臨床高度(gāod249。 利用快速攪拌生理鹽水后形成均一的氣泡進(jìn)行超聲心動(dòng)圖聲學(xué)對(duì)比造影能夠提示卵圓孔開放或其他心內(nèi)分流的存在。 CTEPH的胸片X線表現(xiàn)包括肺動(dòng)脈增寬，胸骨后間隙(ji224。 偶爾心電圖也可以表現(xiàn)正常。 動(dòng)脈血?dú)夥治鐾ǔｏ@示CTEPH患者的肺泡動(dòng)脈氧氣梯度增寬(平均47～50mmHg)； 脈沖式測(cè)氧儀顯示不吸氧狀態(tài)下，患者的動(dòng)脈血氧飽和度平均為90％。)的PAH的體征基本一致。,臨床表現(xiàn),除非在極個(gè)別情況下，僅依據(jù)癥狀，心電圖(ECG)表現(xiàn)，體格檢查或肺功能檢查(PFTs)幾乎不可能鑒別診斷CTEPH和其他原因?qū)е碌腜AH。 若未得到療效確切的干預(yù)，絕大多數(shù)CTEPH患者(hu224。ng)的證據(jù)，其血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性惡化仍很常見。,病理生理(shēnglǐ)和自然病程,盡管CTEPH在病因?qū)W上很可能是血栓栓塞源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明確。不管斑塊的組成如何，CTEPH和IPAH的肺動(dòng)脈管壁均出現(xiàn)明顯重構(gòu)——類似于粥樣硬化的體循環(huán)動(dòng)脈重構(gòu)：動(dòng)脈管壁擴(kuò)張，管壁不規(guī)則以及中膜變薄。另外還有文獻(xiàn)報(bào)道即使血栓栓子完全融合到血管壁內(nèi)，它的重構(gòu)仍可以導(dǎo)致剩余管腔血流阻塞。因此，CTEPH和其他類型的PAH進(jìn)行明確的鑒別診斷非常關(guān)鍵。ng)血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,第一頁，共三十八頁。ng)血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)是公認(rèn)的一種肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥。我國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院等單位也已開展了該項(xiàng)手術(shù)，死亡率低，效果滿意。然而最近在組織病理學(xué)方面的研究卻進(jìn)一步證實(shí)了血栓栓塞的病因?qū)W假說。nglǐ)生理和自然病程,有研究表明：肺動(dòng)脈壓力升高通常不會(huì)由于一次急性肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致；也很少由于一次亞急性血栓栓塞和復(fù)發(fā)性血栓栓塞導(dǎo)致，但卻常見于鏡下血栓栓塞性疾病。)20％～50％的CTEPH患者體內(nèi)存在這種抗體。,第六頁，共三十八頁。nzhě)確診時(shí)平均肺動(dòng)脈壓力超過40mmHg的患者(hu224。n)，從而導(dǎo)致CTEPH從發(fā)病到診斷明確平均要延后2～3
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