20xx年醫(yī)學(xué)專題—“一波三折”的消化道出血(存儲(chǔ)版)
【正文】 時(shí)，且無法精確判斷出血部位，顯然不合適。 （2012年共識(shí)意見：倒灌性回腸炎是指盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性 反應(yīng)）,第二十六頁，共五十一頁。單純末端回腸造口不能控制結(jié)腸出血，全結(jié)腸切除勢在必行。jiā)治療UC的主流術(shù)式。,普外科醫(yī)師點(diǎn)評 該患者先接受了急診全結(jié)腸及末段回腸切除術(shù)，即IPAA一期手術(shù)。術(shù)后第3天胃管出現(xiàn)血性胃液，第8天出現(xiàn)嘔血，回腸造口流出血性腸液。)北京協(xié)和醫(yī)院繼續(xù)治療。,第三次臨床討論(tǎol249。,第三十八頁，共五十一頁?；颊咭话闱闆r改善，恢復(fù)進(jìn)食后未再嘔血(ǒu xu232。 膠囊內(nèi)鏡：全小腸黏膜完好，未見潰瘍。)肛門精細(xì)功能方面不及手縫吻合。然而，多數(shù)病例還是根據(jù)臨床及病理資料確診，并給予特異性治療。ng)，手術(shù)難度增加，而且肛門括約肌出現(xiàn)廢用性萎縮，直腸黏膜長期脫離接觸腸道菌群，炎癥加重，均不利于術(shù)后恢復(fù)。,專家(zhuānjiā)小結(jié),消化科醫(yī)師：本例曲折的診治經(jīng)過對我們有以下啟示。ng)也許可長期穩(wěn)定；發(fā)展至重癥UC后若能及早手術(shù)，或許能避免后來的諸多并發(fā)癥。ng)總結(jié),“一波三折”的消化道出血。ng)、腹腔膿腫或蜂窩織炎等）,第五十一頁，共五十一頁。,內(nèi)容(n232。本例最初若能規(guī)范治療并調(diào)整生活方式，病情(b236。本例患者診治經(jīng)驗(yàn)對于IBD的多科協(xié)作，尤其是重癥UC的規(guī)范治療有一定的借鑒意義。 結(jié)腸切除術(shù)后34個(gè)月為IPAA二期手術(shù)時(shí)機(jī)，但患者對手術(shù)始終顧慮，直至第11個(gè)月方行二期手術(shù)，不僅腹盆腔粘連嚴(yán)重(y225。,病理科醫(yī)師點(diǎn)評 本例直腸切除標(biāo)本雖有部分CD的病理特點(diǎn)，但整體來看目前還是診為UC較為穩(wěn)妥。IPAA二期手術(shù)，即回腸貯袋與肛管吻合有兩種方法：雙吻合器法和手縫吻合法。ng)球部黏膜充血，球后、降部均可見潰瘍瘢痕。,第三十九頁，共五十一頁。,通過深入分析，我們發(fā)現(xiàn)上述情況仍不足以動(dòng)搖UC的診斷，理由： ① 本例患者起病時(shí)內(nèi)鏡表現(xiàn)及第一次手術(shù)切除的結(jié)腸病理均符合UC，典型UC病例后來轉(zhuǎn)變?yōu)镃D者雖然可能，但比較罕見(hǎn ji224。nglǐ)：可見深潰瘍和全層炎，局部裂隙樣潰瘍形成，建議排除CD。小腸鏡：空腸上段卵石樣隆起，黏膜充血、糜爛，片狀淺潰瘍（圖8）。,第三十二頁，共五十一頁。 本例患者保留直腸的風(fēng)險(xiǎn)在于殘端出血，但通過局部治療得以控制。該手術(shù)切除全結(jié)腸并剝離直腸黏膜，用回腸構(gòu)造成貯袋與肛管吻合，可保留肛門排便功能，提高生活質(zhì)量。,二、如何選擇患者手術(shù)方式(fāngsh236。通過快速注射造影劑，多排螺旋CT血管造影（MDCTA）發(fā)現(xiàn)腸道出血病灶的敏感度已可以與傳統(tǒng)血管造影媲美，創(chuàng)傷性卻明顯減少，適合作為術(shù)前檢查。急性下消化道出血部位判斷主要依賴核素檢查、結(jié)腸鏡和血管造影3種方法，選擇何種檢查需要根據(jù)病情取舍。ch225。行“末端回腸、全結(jié)腸、部分直腸切除+回腸單腔造口術(shù)”。,第二次消化道出血(chū xiě)：大量鮮血便、術(shù)后直腸殘端出血(chū xiě),入院后第3周，患者突發(fā)大量鮮血便，Hb降至36g/L，出現(xiàn)失血性休克(xiūk232。)病變腸段仍無法確診者，可使用“中間型結(jié)腸炎（IC）”一詞。nb249。,第十四頁，共五十一頁。②IFX。按此治療后病情一度(yīd249。ng)將會(huì)進(jìn)展。ngl236。 給予更昔洛韋后便次降至5次/日，腹痛和便血減輕。,圖3 小腸(xiǎoch225。 CT：小腸未見明顯異常，結(jié)腸彌漫性腸壁增厚、強(qiáng)化（圖3）。 2011年9月發(fā)熱，體溫最高38℃，膿血便增至20次/日，腹痛明顯。 血紅蛋白132 g/L，血沉20 mm/1h。ng)，40歲。nx236。 糞細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色及寄生蟲均（）。 2011年8月自行停藥，勞累后膿血便增至67次/日。,入院檢查： Hb 76 g/L，ESR 68 mm/1h，白蛋白 27 g/L，高敏C反應(yīng)蛋白 95 mg/L。）,第六頁，共五十一頁。 巨細(xì)胞病毒（CMV）PP65抗原和DNA陽性。n)：UC的規(guī)范化診治,一、該患者UC診斷可以成立(ch233。ngq237。,二、糖皮質(zhì)激素治療后病情無改善的原因是什么？ 按照改良Truelove和Witts評分標(biāo)準(zhǔn)，本例患者最初為輕度UC，加之病變局限，治療首選5氨基水楊酸（5ASA）或SASP口服，并輔以局部處理。該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%～80%，47d 無效者及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。經(jīng)足量激素及抗病毒治療后病情雖有改善，但未達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)，仍有手術(shù)指征，但患者對手術(shù)顧慮較大，要求繼續(xù)保守治療。IC約占全部(qu225。此類患者若通過臨床、
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