【正文】 做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（8）手術(shù)病員的術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄及術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄等均應(yīng)詳細(xì)手寫(xiě)，手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者必須修改、簽名。凡做尸體解剖者，應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。（1）出院病歷3天內(nèi)、死亡病歷1周內(nèi)應(yīng)及時(shí)回收到病案科，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。（病房或病案科留復(fù)印件）封存病歷復(fù)印件→病案科蓋章→醫(yī)患雙方在場(chǎng)→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）封存的病歷由投訴辦公室保存。③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。質(zhì)管辦定期考察科室病歷點(diǎn)評(píng)會(huì)并收取會(huì)議記錄。（5）病案管理委員會(huì)實(shí)施分片包干制度，完成相應(yīng)的病歷檢查和管理職能。（2）醫(yī)院為申請(qǐng)人者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（3）病歷復(fù)印后，要做詳細(xì)登記，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后復(fù)印人員加蓋個(gè)人專(zhuān)用章，方可生效。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。住院醫(yī)師入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時(shí)確定的診斷為“入院診斷”。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過(guò)拷貝其他同類(lèi)病歷為模版單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。（1）門(mén)（急）診病歷管理① 門(mén)(急)診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度；② 門(mén)診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)； ③ 病員住院時(shí)門(mén)診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門(mén)診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書(shū)寫(xiě)中的缺項(xiàng)和錯(cuò)誤，及時(shí)反饋病案書(shū)寫(xiě)信息，促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；（7）做好病案儲(chǔ)藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開(kāi)展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量管理辦公室報(bào)告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會(huì)報(bào)告病案室的工作情況。、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書(shū)寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱。，尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原文。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會(huì)委員成員、教學(xué)秘書(shū)或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（4）對(duì)病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。（1）實(shí)施科室病歷點(diǎn)評(píng)制度。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問(wèn)題應(yīng)視為差錯(cuò)：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。其他報(bào)告單另用紙粘貼。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，除寫(xiě)病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時(shí)間，死亡原因。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)。（4）因遠(yuǎn)程會(huì)診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過(guò)拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門(mén)遞交。上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書(shū)應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改，在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。（6）為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書(shū)格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。（五）病歷復(fù)印制度、死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說(shuō)明目的并填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。住院病歷不得帶出醫(yī)院。（三）病歷保管制度、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。、審核和簽名。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。除所屬上級(jí)醫(yī)師外，嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。（5）所有用戶應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真、及時(shí)、正確地完成病歷、醫(yī)囑及其他醫(yī)療文書(shū)，實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則》等國(guó)家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)、完整” 的基本原則。對(duì)逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對(duì)丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。（四）病歷查（借）閱制度、管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷?；颊叩幕?yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。、護(hù)理部應(yīng)按月對(duì)病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總、分析和通報(bào)，并制定相應(yīng)的整改措施。“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整” 的基本原則。B、病案管理 （1)在信息科長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；（2)負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時(shí)收取出院（包括死亡）病員的全部病案；對(duì)出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3)把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量初查關(guān)?？剖也v評(píng)價(jià)結(jié)果通過(guò)電子文檔按月報(bào)送醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和質(zhì)量管理辦公室。（急)診病歷由接診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般像項(xiàng)目由患者本人或者掛號(hào)人員填寫(xiě)，藥物過(guò)敏史由接診醫(yī)師填寫(xiě)。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“術(shù)后”。上級(jí)醫(yī)師審查修改下級(jí)醫(yī)師病歷時(shí)其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。簡(jiǎn)化字按照1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化、教育部聯(lián)合發(fā)布的“簡(jiǎn)化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行?！俺醪皆\斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。嚴(yán)禁單獨(dú)應(yīng)用電腦文檔格式和通過(guò)拷貝其他同類(lèi)病歷為模板單獨(dú)應(yīng)用打印病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。，及時(shí)督促完善，并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。（1）門(mén)（急）診兵力了管理】①門(mén)（急）診病歷實(shí)行病員負(fù)責(zé)保管制度；②門(mén)診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項(xiàng)； ③病員住院時(shí)門(mén)診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門(mén)診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案室統(tǒng)一保管。病歷首頁(yè)上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。統(tǒng)一由醫(yī)院注冊(cè)室和住院處建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)。、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。（4）使用計(jì)算機(jī)制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書(shū)面申請(qǐng)并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)審核，報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意后，由信息處開(kāi)通用戶。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類(lèi)編碼由病案室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門(mén)診接診醫(yī)師輸入。（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對(duì)每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。、護(hù)理部、專(zhuān)家組每月應(yīng)對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。（急）診病歷由患者自行保管，但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時(shí)間為2周，科研工作需要借閱時(shí)