【正文】 實(shí)可行、具體，能夠評(píng)價(jià)。②術(shù)前交接記錄由病房填寫(xiě)；復(fù)蘇室交接記錄由手術(shù)室填寫(xiě)；回病房交接記錄由復(fù)蘇室填寫(xiě)，因特殊情況不經(jīng)過(guò)復(fù)蘇室直接回病房的患者由手術(shù)室填寫(xiě)回房交接記錄。、月、日系統(tǒng)將自動(dòng)生成。、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動(dòng)繪制。下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度連接。以后的體溫、脈搏曲線(xiàn)不再與外出前的相連。b灌腸用“E”表示。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。如：20小時(shí)尿量1700ml,記為“20h1700”。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預(yù)手術(shù)，特殊檢查、檢驗(yàn)）的患者順序書(shū)寫(xiě)。（十三）護(hù)理記錄單。術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。：①新入院患者首次記錄可簡(jiǎn)化（如患者于今日入院），在評(píng)估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人時(shí)應(yīng)有小結(jié)（注明轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的原因，跨科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單）；出院記錄簡(jiǎn)化，只記錄“患者今日出院，離房時(shí)間另起一行記錄”。：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。，停止記錄出入液量后，記錄單無(wú)需保存。：應(yīng)當(dāng)具體填寫(xiě)手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18日）。、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前的項(xiàng)目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過(guò)15分鐘。④作廢醫(yī)囑后查看有無(wú)退藥單生成，及時(shí)退藥。當(dāng)日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當(dāng)日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。，交班的記錄要有銜接，有變化，有措施，有效果，充分使用程序邏輯。，以減少糾紛的發(fā)生。呼吸，脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄為x次/分。體溫單中藥物過(guò)敏欄有過(guò)敏者用紅筆注冊(cè)過(guò)敏藥物及表示方法（+）。八、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床記錄要求患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)注明轉(zhuǎn)科（院）時(shí)間及轉(zhuǎn)往某科（院）；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)，不必間斷，應(yīng)注明‘山’某科轉(zhuǎn)入。十、健康教育記錄記錄內(nèi)容應(yīng)明確，例：今天向冠心病患者做飲食指導(dǎo)，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)為‘介紹治療飲食的要求’。病人及家屬。有引流管的患者，要描述引流是否通暢、液量、顏色、性質(zhì)及異常氣味。每頁(yè)修改如超過(guò)三處，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。體溫單中體溫、脈搏曲線(xiàn)繪制用藍(lán)色及紅色連線(xiàn)和標(biāo)識(shí)（溫脈筆），其他各項(xiàng)日填寫(xiě)一律使用同一色藍(lán)黑墨水筆。護(hù)理病歷管理中基本要求：以amnpmmn形勢(shì)表示。無(wú)論是何種原因，均因和醫(yī)生對(duì)質(zhì)后才執(zhí)行。第五篇：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及管理規(guī)范，所采取的措施，用藥情況，動(dòng)態(tài)觀察和效果評(píng)價(jià)。①病房負(fù)責(zé)核對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號(hào)，及時(shí)更新床號(hào)等動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。長(zhǎng)期醫(yī)囑只能停止。五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定，確認(rèn)錄入后及時(shí)通知護(hù)士。：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面。、總結(jié)入量時(shí)須按實(shí)際入量統(tǒng)計(jì)，剩余液量如需轉(zhuǎn)入下一班輸入時(shí)，仍要寫(xiě)清液體及藥物名稱(chēng)，按實(shí)際剩余量記錄。（十五）出入量記錄單、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié)一次，24小時(shí)總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。在打印重癥護(hù)理記錄后，還需每班護(hù)士在最后一行記錄手寫(xiě)簽名一次，一般護(hù)理記錄單無(wú)需手簽名，打印即可。③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時(shí)間、名稱(chēng)、麻醉方式。⑥預(yù)手術(shù)患者需書(shū)寫(xiě)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前準(zhǔn)備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。（十二）交接報(bào)告。填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。一日內(nèi)測(cè)量血壓兩次，則上午血壓寫(xiě)在前，下午血壓寫(xiě)在后，中間加“空格鍵”。以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字。b總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過(guò)敏藥物及其他，用拉伯?dāng)?shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。請(qǐng)假或外出檢查返回后應(yīng)及時(shí)測(cè)量并補(bǔ)記。如果數(shù)值落在粗線(xiàn)上不予連接。翻頁(yè)后僅記錄第二次手術(shù)的日數(shù)。交接記錄應(yīng)由急診科護(hù)士和入科護(hù)士共同簽名確認(rèn)，交接記錄本由急診科保存。④轉(zhuǎn)入科室護(hù)士按填寫(xiě)內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤，將生命體征填寫(xiě)完整后簽名，然后打印歸檔。、知識(shí)水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對(duì)象、宣教次數(shù)。通常現(xiàn)存的護(hù)理診斷及有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷描述時(shí)應(yīng)包含護(hù)理診斷名稱(chēng)（P）、相關(guān)因素（E）；對(duì)用于健康促進(jìn)的護(hù)理診斷則可只包括護(hù)理診斷名稱(chēng)，如：有睡眠改善的趨勢(shì)。（七）術(shù)后評(píng)估單《術(shù)后評(píng)估單》對(duì)手術(shù)后回房患者進(jìn)行即刻評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成記錄。中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄。首次評(píng)估在入院2小時(shí)內(nèi)完成。：無(wú)異常高危導(dǎo)管每班記錄一次，中危導(dǎo)管每天記錄一次，低危導(dǎo)管無(wú)異常不記錄。 l 導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估《導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估》對(duì)每個(gè)留置導(dǎo)管的患者要進(jìn)行各導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估。，注明與患者的關(guān)系。有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。：將患者住院后即刻測(cè)量的結(jié)果填寫(xiě)在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后二級(jí)護(hù)理、介入術(shù)后患者連記三班。，根據(jù)病情及時(shí)修訂，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。第四篇：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理辦法《河北省護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，制定我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求、規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)。 記錄內(nèi)容包括患者一般情況、手術(shù)中所用的器械、敷料的清點(diǎn)與核對(duì)及護(hù)理情況。日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次。 眉欄包括患者姓名、年齡、科室、住院病歷號(hào)、記錄日期（年—月—日）頁(yè)碼等項(xiàng)目。第二部分為操作護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。 每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。1．3醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 體重用藍(lán)筆填寫(xiě)。 呼吸用紅筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)、先上后下填寫(xiě)。若降溫后體溫反而上升，則將藍(lán)畫(huà)在兩格之間的線(xiàn)上，下一次體溫與上升體溫相連線(xiàn)。未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，書(shū)寫(xiě)清晰，字跡工整，語(yǔ)句通順，無(wú)漏項(xiàng)，署名要簽全名，蓋章無(wú)效。，提出解決方法，并將書(shū)寫(xiě)規(guī)范的護(hù)理記錄在科室內(nèi)進(jìn)行講評(píng)，促進(jìn)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)能力。⑤護(hù)理人員不足、工作量大。3討論主要表現(xiàn)為：①部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。，漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生部分護(hù)士缺乏隨時(shí)記錄的意識(shí)，法律意識(shí)淡漠，護(hù)理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護(hù)理記錄不全和未作記錄，只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄。常見(jiàn)缺陷表現(xiàn)為缺項(xiàng)、護(hù)理計(jì)劃不全面、護(hù)理措施不準(zhǔn)確、不具體、護(hù)理計(jì)劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護(hù)理計(jì)劃與病情不符。5．預(yù)備工作交待 預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查、待行的特殊治療、留取標(biāo)本及其它需要完成的事項(xiàng)，按床號(hào)順序記錄在“特殊記事”欄內(nèi)。7．手術(shù)無(wú)菌包的滅菌指示卡和手術(shù)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜等）的合格標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢查后粘貼于手術(shù)記錄單的背面。(二)記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。3．搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4．一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。三 護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。(三)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。1．長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。2．呼吸少于10次者，在呼吸線(xiàn)10次處填寫(xiě)實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。6．體溫低于35℃，在35℃線(xiàn)處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，并與相鄰的溫度相連。(七)體溫曲線(xiàn)的繪制1．體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。無(wú)大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0／E表示灌腸后無(wú)大便排出，1／E表示灌腸后大便1次，1 1／E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。(四)在40℃—42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫(xiě)時(shí)間。(六)因搶救急危病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。因此，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。第五章 手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 第二十一條 手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)；術(shù)后應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。（二）各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。2.?入院時(shí)間?應(yīng)與體溫單記錄的時(shí)間一致。補(bǔ)記時(shí)，?日期?、?時(shí)間?欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，?醫(yī)囑?欄內(nèi)要有?補(bǔ)記醫(yī)囑?的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫(xiě)在?日期?、?時(shí)間?和?醫(yī)囑?欄內(nèi)，?執(zhí)行時(shí)間?要填寫(xiě)實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)或取消時(shí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑按停止醫(yī)囑處理；臨時(shí)醫(yī)囑在該醫(yī)囑的起始與結(jié)尾處用紅筆標(biāo)注?取消?字樣并要有開(kāi)具者的簽名。（四）重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。2.?體重?記錄患者實(shí)測(cè)體重，以?kg?為單位，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字?？?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)。（六）?大便次數(shù)?欄，于當(dāng)日下午測(cè)量體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。①脈搏以紅點(diǎn)?●?表示，心率以紅圈?○?表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線(xiàn)相連。①口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)?●?表示；腋下溫度以藍(lán)叉??表示；直腸溫度以藍(lán)圈?○?表示。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫(xiě)?術(shù)日?；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫(xiě)?1?，依次填寫(xiě)至?14?日為止。第六條 護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)當(dāng)簽全名。第一篇：河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范河北省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一條 本規(guī)范所指護(hù)理文件，指在《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》中所規(guī)定的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。第五條 記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按?年、月、日?順序書(shū)寫(xiě)；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。（三）?手術(shù)后日數(shù)?欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫(xiě)。2.?體溫?的記錄：將每次測(cè)得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。3.?脈搏或心率?的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。，記錄時(shí)用?R?表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。（八）?總?cè)肓?、總出?欄，以?ml?為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)。根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。（三）℃以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)?時(shí)間?要具體到分鐘，并在?醫(yī)師簽名欄?簽名。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（三）書(shū)寫(xiě)要求：、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。第十九條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?書(shū)寫(xiě)（一）?一般護(hù)理記錄單Ⅱ?是繼?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?之后，對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)；特殊檢查要記錄檢查名稱(chēng)、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。（五）每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線(xiàn)，橫線(xiàn)下分別填寫(xiě)總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類(lèi)計(jì)算、總結(jié)。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一［2］。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。三次以上手術(shù)以此類(lèi)推。1．大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過(guò)敏、人工冬眠等。無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“v”表示核實(shí)。(九)吸曲線(xiàn)的繪制1．呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線(xiàn)相連，如在同十平行線(xiàn)上不連線(xiàn)。(二)醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。過(guò)期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。四、手術(shù)護(hù)理記錄單(一)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。6．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于病人病歷內(nèi)。4．本班重點(diǎn)病人 手術(shù)、