【正文】 的器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)及時與手術(shù)醫(yī)師共同查找，經(jīng)科主任簽字后方可進行下一步操作。第四篇：護理文件書寫規(guī)范護理文件管理規(guī)范2016年4月修訂護理文件書寫管理辦法《河北省護理病歷書寫基本規(guī)范》，制定我院護理文件書寫要求、規(guī)范及考核標準。護理文件書寫要求及規(guī)范一、基本要求、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。記錄日期應(yīng)當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。修改時，電子病歷系統(tǒng)進行身份識別、標記準確的修改時間和修改人信息，并將被修改內(nèi)容用括號標注保存歷次修改痕跡。，根據(jù)病情及時修訂，體現(xiàn)動態(tài)變化。術(shù)后二級護理、介入術(shù)后患者連記三班。：包括文字式記錄和表格式記錄兩種形式。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，須在24小時內(nèi)完成。：①姓名、住院號、科室、床號、性別、年齡、入院診斷、入院時間由系統(tǒng)自動生成。：將患者住院后即刻測量的結(jié)果填寫在相應(yīng)的空格內(nèi),異常情況要具體描述。，此欄主要是根據(jù)詢問結(jié)果，在相應(yīng)欄下拉框內(nèi)進行選項，瞳孔大小無論正常與否，都要填寫左：右瞳孔的具體數(shù)值，不能有空項。有疼痛者，應(yīng)注明疼痛部位及性質(zhì)。更換不同家屬時須再次宣教告知，確保陪伴人員了解。，注明與患者的關(guān)系。l 深靜脈血栓評估（骨科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦科、產(chǎn)科）護理人員依據(jù)《VTE風險評估表》對的每位住院患者進行VTE風險評估，其他科室護理人員對高危風險病人進行VTE風險評估。 l 導管脫落危險因素評估《導管脫落危險因素評估》對每個留置導管的患者要進行各導管脫落危險因素評估。：意識、影響導管固定的因素、疼痛程度發(fā)生變化時及時復評 。：無異常高危導管每班記錄一次，中危導管每天記錄一次，低危導管無異常不記錄。在導管情況評估表下面分為H高危導管，M中危導管，L低危導管。首次評估在入院2小時內(nèi)完成。（五）疼痛評估單《疼痛評估表》對每位新入院患者均進行疼痛評估，根據(jù)患者認知情況和喜好選擇其中的一種評估工具（文字描述評定法、數(shù)字疼痛量表法、面部表情疼痛評定法、長海痛尺），同一患者使用同一種評估工具。中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；劇痛或疼痛程度發(fā)生變化時隨時評估并記錄。依據(jù)評估結(jié)果在選項內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。（七）術(shù)后評估單《術(shù)后評估單》對手術(shù)后回房患者進行即刻評估，在2小時內(nèi)完成記錄。，按要求敷料是否覆蓋或者暴露。通常現(xiàn)存的護理診斷及有危險的護理診斷描述時應(yīng)包含護理診斷名稱（P）、相關(guān)因素（E）；對用于健康促進的護理診斷則可只包括護理診斷名稱，如：有睡眠改善的趨勢。、搶救等特殊情況不能及時制定時，須在手術(shù)、搶救后6小時內(nèi)完成。、知識水平、需求合理選擇宣教方式、宣教對象、宣教次數(shù)。（十）交接記錄單，按交接記錄單要求做好交接記錄，無空項。④轉(zhuǎn)入科室護士按填寫內(nèi)容逐項核對，確認無誤，將生命體征填寫完整后簽名，然后打印歸檔。④手術(shù)交接記錄項目填寫完整、正確、符合患者客觀實際情況。交接記錄應(yīng)由急診科護士和入科護士共同簽名確認，交接記錄本由急診科保存。①手術(shù)（分娩）當日為術(shù)日，手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，系統(tǒng)自動生成“1”至“14”日止。翻頁后僅記錄第二次手術(shù)的日數(shù)。藍“”表示腋溫，藍“●”表示口溫,藍“○”表示肛溫。如果數(shù)值落在粗線上不予連接。短絀脈者要同時測量心率、脈率，并準確錄入，在脈搏和心率兩曲線之間以紅直線自動連接。請假或外出檢查返回后應(yīng)及時測量并補記。脈搏20次以下，在體溫單35℃以下相應(yīng)時間欄內(nèi)頂格縱寫測不到，不與相鄰的脈搏相連。、血壓、出入量、引流量、身高、體重、過敏藥物及其他，用拉伯數(shù)字錄入在相應(yīng)的欄內(nèi)。“※/E”：表示清潔灌腸后排便多次。b總?cè)肓堪ㄟM食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。③引流量記錄：記錄患者前一日24小時的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯數(shù)字。以“ml”為單位，用阿拉伯數(shù)字。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。一日內(nèi)測量血壓兩次，則上午血壓寫在前，下午血壓寫在后，中間加“空格鍵”。填寫阿拉伯數(shù)字。填寫阿拉伯數(shù)字。⑧過敏藥物：將患者住院期間皮試獲得的過敏藥物的名稱記錄在相應(yīng)時間的欄內(nèi)。（十二）交接報告。②手術(shù)患者，需書寫麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、回房時間、意識狀態(tài)、回房時的生命體征、體位、切口及引流情況、皮膚情況、特殊病情變化等。⑥預手術(shù)患者需書寫手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準備、睡眠情況及術(shù)晨生命體征等。護理記錄分表格式和文字式兩種形式，盡可能用表格式記錄，表格式記錄中無法體現(xiàn)的，可在文字式護理記錄單中描述。③手術(shù)前記錄患者手術(shù)日期、時間、名稱、麻醉方式。術(shù)后二級護理患者連記三班。在打印重癥護理記錄后，還需每班護士在最后一行記錄手寫簽名一次，一般護理記錄單無需手簽名，打印即可。③搶救記錄寫明搶救時間、搶救經(jīng)過，結(jié)果要描述清楚。（十五）出入量記錄單、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，24小時總結(jié)一次，將結(jié)果記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。、實際入量及剩余量。、總結(jié)入量時須按實際入量統(tǒng)計，剩余液量如需轉(zhuǎn)入下一班輸入時，仍要寫清液體及藥物名稱，按實際剩余量記錄。由手術(shù)洗手護士、巡回護士和術(shù)者簽全名；接班手術(shù)：接班洗手護士和巡回護士要分別簽名，并記錄接班時間。、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標識、條形碼整齊有序（由左至右，由上至下）粘貼于手術(shù)清點記錄單背面。①指巡回護士和洗手護士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、皮膚縫合后四個節(jié)點清點核對各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。，巡回護士將手術(shù)清點記錄放入患者住院病歷內(nèi)，一同送回病房隨病歷保存。：三方核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。：三方再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。，住院手術(shù)安全核查表應(yīng)及時完成并隨病歷送回病房，門診手術(shù)安全核查表應(yīng)由手術(shù)室保存兩年。五、電子醫(yī)囑管理規(guī)定(一)處理醫(yī)囑的規(guī)定，確認錄入后及時通知護士。、搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，須向下達醫(yī)囑的醫(yī)師復述一遍醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，手術(shù)、搶救結(jié)束30min之內(nèi)應(yīng)補下醫(yī)囑，補下醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間一致。長期醫(yī)囑只能停止。藥房工作人員即可打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單和口服藥單后發(fā)藥。①病房負責核對醫(yī)囑系統(tǒng)中的患者姓名和病歷號，及時更新床號等動態(tài)數(shù)據(jù)。（二）醫(yī)囑單打印規(guī)范，核對信息準確性。第五篇：護理文件書寫及管理規(guī)范，所采取的措施，用藥情況，動態(tài)觀察和效果評價。；正確應(yīng)用標點符號，正確使用通用外文，不能使用簡化字，白化字，自造字，書寫流利，清晰，勿寫天書。無論是何種原因，均因和醫(yī)生對質(zhì)后才執(zhí)行。，當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明“補記”。護理病歷管理中基本要求：以amnpmmn形勢表示。（3）各班記錄完畢另起一行靠右側(cè)簽全名。體溫單中體溫、脈搏曲線繪制用藍色及紅色連線和標識（溫脈筆），其他各項日填寫一律使用同一色藍黑墨水筆。三、書寫的文字要求護理記錄書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。每頁修改如超過三處，應(yīng)重新書寫。更換護理記錄單時，括號部分不填寫，直接寫新床號即可。有引流管的患者，要描述引流是否通暢、液量、顏色、性質(zhì)及異常氣味。心理護理時，說明患者的心理是何種狀態(tài)。病人及家屬。十二、護理文件管理要求各種醫(yī)療、護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。十、健康教育記錄記錄內(nèi)容應(yīng)明確，例：今天向冠心病患者做飲食指導，護理記錄書寫為‘介紹治療飲食的要求’。例：入院時出現(xiàn)的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，緩解、加重均應(yīng)記錄。八、患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床記錄要求患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)注明轉(zhuǎn)科（院）時間及轉(zhuǎn)往某科（院）；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時，不必間斷，應(yīng)注明‘山’某科轉(zhuǎn)入。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用原色筆在錯字上劃雙橫線，將正確的寫在上方。體溫單中藥物過敏欄有過敏者用紅筆注冊過敏藥物及表示方法（+）。頁數(shù)：一般患者記錄與危重患者護理記錄轉(zhuǎn)換使用時，在記錄的最后一行注明‘詳見危重（一般）患者護理記錄，表示結(jié)束，頁數(shù)連續(xù)編排。呼吸，脈搏均以每分鐘的次數(shù)計算，記錄為x次/分。，時間用北京時間，計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位：mcmummmlmlkggmgugmmHg，同一內(nèi)容或是項目的書寫標準要統(tǒng)一。，以減少糾紛的發(fā)生。，必須向醫(yī)生說明，不管醫(yī)生改過醫(yī)囑與否，都要如實記錄在護理記錄上。，交班的記錄要有銜接，有變化，有措施，有效果，充分使用程序邏輯。，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在長期醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開具術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。當日轉(zhuǎn)科或出院患者必須當日完成轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑處理。④作廢醫(yī)囑后查看有無退藥單生成，及時退藥。①作廢醫(yī)囑要慎重，只有有作廢權(quán)限的醫(yī)生方可作廢醫(yī)囑。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。(ASA 分級)由麻醉醫(yī)生在麻醉實施前對患者進行評估打分簽名。，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。麻醉實施前項目內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生填寫。、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的項目欄內(nèi)容用打“√”的方式記錄。②如果手術(shù)中需增加器械或敷料時，可在“術(shù)中增加”欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，在關(guān)前數(shù)、關(guān)后數(shù)、術(shù)畢欄目內(nèi)填寫“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”的總和。：應(yīng)當具體填寫手術(shù)的年－月－日（如2016年3月18日）。表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當事人即時重新書寫，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字體清晰。，停止記錄出入液量后，記錄單無需保存。：①項目欄內(nèi)記錄出量名稱。：飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。⑤手術(shù)當日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況、患者返回病室時間、意識狀態(tài)、生命體征、體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。：①新入院患者首次記錄可簡化（如患者于今日入院），在評估單中未能體現(xiàn)的內(nèi)容仍需在首次記錄中加以描述；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人時應(yīng)有小結(jié)（注明轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的原因，跨科轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出填好轉(zhuǎn)科記錄單）；出院記錄簡化，只記錄“患者今日出院，離房時間另起一行記錄”。，在記錄的最后一行應(yīng)說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重/一般患者護理記錄”（例：因患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)記一般患者護理記錄）。術(shù)后觀察內(nèi)容可用表格的記錄體現(xiàn)。①患者的生命體征出現(xiàn)異常變化或不適主訴要及時記錄，記錄病情變化時的癥狀、采取的治療、護理措施及效果，突出?？铺攸c。（十三）護理記錄單。④產(chǎn)婦應(yīng)書寫胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、危重、病情變化、特殊情況（預手術(shù)，特殊檢查、檢驗）的患者順序書寫。⑨末尾空格可以根據(jù)患者特殊情況填加內(nèi)容。新入院病人常規(guī)記錄一次身高。危重或臥床不能測量的患者，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”。血壓記錄方式為收縮壓/舒張壓（120/80），單位毫米汞柱（mmHg）。⑤血壓記錄：新入院患者常規(guī)測量、記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。如：20小時尿量1700ml,記為“20h1700”。引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。例如：12小時內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。d需記錄排便量時，大便次數(shù)作為分子,排便量作為分母，例：1/200。b灌腸用“E”表示。⑨新入院病人根據(jù)入院時間在入院時、6：00、10:00、14：00、18：00需測體溫、心率/脈搏、呼吸1次，分別畫在上相應(yīng)時間內(nèi)；住院病人常規(guī)體溫、脈搏、呼吸每日14:00測試一次；擇期手術(shù)術(shù)前晚18:00加試1次，術(shù)晨6點加試1次；手術(shù)后3天每日常規(guī)連測兩次（6:00、14:00）；體溫≥℃患者，每日測生命體征4次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行；重癥患者、新生兒每日需記錄體溫至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。使用呼吸機輔助呼吸在下拉菜單選擇“R”標識，在“呼吸數(shù)”相對的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開顯示“R”，不寫次數(shù)。下次測得的溫度與降溫前溫度連接。紅“●”表示脈率，紅“○”表示心率。、心率、脈搏、呼吸數(shù)值錄入后系統(tǒng)自動繪制。③若術(shù)后日期已填寫好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。、月、日系統(tǒng)將自動生成。⑥血制品項按要求填寫。②術(shù)前交接記錄由病房填寫；復蘇室交接記錄由手術(shù)室填寫；回病房交接記錄由復蘇室填寫，因特殊情況不經(jīng)過復蘇室直接回病房的患者由手術(shù)室填寫回房交接記錄。②備注欄內(nèi)由原科室護士填寫帶藥等內(nèi)容。（九）健康教育實施單、檢查、治療等需要進行個性化的健康教育。目標陳述的行為標準應(yīng)切實可行、具體，能夠評價。（八）護理計劃。依據(jù)評估結(jié)果在選項內(nèi)容前的“□”打“√”，需要概要描述的內(nèi)容填寫在相應(yīng)的橫線上。 ，應(yīng)詳細注明藥名、劑量。（六）術(shù)前評估單《術(shù)前評估單》對擇期手術(shù)患者進行術(shù)前評估，在術(shù)前4小時內(nèi)完成。，在相應(yīng)的“□”內(nèi)打“√”，并將評估的時間、疼痛的性質(zhì)、措施、效果填寫在相應(yīng)的表格內(nèi)。：≤40分為自理能力重度依賴，4160分為自理能力中度依賴，6199分為輕度依賴，100分為無需依賴。、置入深度及引流液量項直接填寫數(shù)值，余各項根據(jù)表下相應(yīng)代碼填寫，如：導管周圍清潔干燥可在導管周圍相應(yīng)的時間欄內(nèi)填寫“1”即可。：置入深度及外露長度單位為cm。評估的主要內(nèi)容：導管固定情況、是否通暢、植入深度或外露長度、導管周圍情況及引流情況。：分值＜5分為無危險；57分為低度風險；