【正文】 ≥8分為高度風(fēng)險(xiǎn)。：0分為無(wú)危險(xiǎn)，1分為低度危險(xiǎn)，24分為中度危險(xiǎn)，58分為高危，≥9分極高危，使之了解盡早活動(dòng)的必要性，取得患者及家屬的配合。病情變化者及時(shí)復(fù)評(píng)。 l 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在2小時(shí)內(nèi)完成，首次評(píng)估后將分值體現(xiàn)在入院評(píng)估單中。：評(píng)分12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)；監(jiān)護(hù)室評(píng)分≥6分為危險(xiǎn)，≥10分為高度危險(xiǎn)；兒童評(píng)分0分為無(wú)危險(xiǎn)，12分為低度危險(xiǎn)，≥3分高度危險(xiǎn)。：皮膚（異常時(shí)要具體描述部位、程度、大?。?。有手術(shù)史，要寫明具體手術(shù)名稱。③依據(jù)評(píng)估結(jié)果在選項(xiàng)內(nèi)容前“□”打“√”；在相應(yīng)空格內(nèi)記錄相應(yīng)數(shù)字；通過(guò)下拉菜單進(jìn)行選項(xiàng)。，與醫(yī)生首次病程相一致。：入院宣教告知書、預(yù)防住院患者跌倒及墜床宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者發(fā)生壓瘡宣教指導(dǎo)同意書、預(yù)防住院患者導(dǎo)管脫落宣教指導(dǎo)同意書、應(yīng)用保護(hù)性約束具知情同意書、預(yù)防住院患者深靜脈血栓宣教指導(dǎo)同意書等。、醫(yī)囑單等詳見(jiàn)具體要求。生命體征至少每4小時(shí)測(cè)量并記錄1次。（含介入手術(shù)）患者術(shù)前評(píng)估單要求術(shù)前4小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估并記錄。二、書寫時(shí)間及頻次要求、自理能力評(píng)估單、跌倒墜床評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、疼痛評(píng)估單，患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成，遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須在24小時(shí)內(nèi)完成。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。、分析，以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)，找出需追蹤檢查的共性問(wèn)題，作為下月考核重點(diǎn)。 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。 物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)，逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料數(shù)量的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（一般患者護(hù)理記錄單見(jiàn)附表6）、 眉欄同危重患者護(hù)理記錄。手術(shù)患者海應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室狀況、傷口狀況、引流情況等?？偨Y(jié)的出入量用紅筆在文字下雙線標(biāo)識(shí)。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、生命體征等病情記錄、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄單記錄著患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。 護(hù)士操作完畢后將治療單及時(shí)粘貼于長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上予以保存。 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單主要是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期注射給藥后的記錄。 重整醫(yī)囑由醫(yī)師轉(zhuǎn)抄并簽名，護(hù)士核對(duì)后簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 其他欄應(yīng)根據(jù)需要用藍(lán)筆填寫，如嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項(xiàng)目。病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫“臥床”。 血壓用藍(lán)筆填寫，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。“1/E”表示灌腸后大便一次。 當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅斜線填滿。 測(cè)量體溫的頻率，常規(guī)每日1次，新入院及手術(shù)后體溫正常者每日3次、連測(cè)3天。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。，應(yīng)在需修改的原記錄上用雙線標(biāo)識(shí)并簽名，以保證原記錄清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪貼、科室、床號(hào)、住院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、住院周數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、“日期”欄第一項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年、月、日，從第二頁(yè)注明月、“手術(shù)”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14天。第三篇：中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件是記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，是醫(yī)療文件的一個(gè)重要組成部分，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，保持動(dòng)態(tài)連續(xù)性。、責(zé)任組長(zhǎng)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查，分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，做好實(shí)施環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量監(jiān)控的有機(jī)結(jié)合。嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為,做到做、說(shuō)、寫一致。⑥患者及家屬對(duì)護(hù)士不信任。④護(hù)士綜合素質(zhì)偏低。②護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，解除思想顧慮，但以上內(nèi)容未體現(xiàn)在護(hù)理記錄中。，不能反映護(hù)理連續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護(hù)理措施，應(yīng)為一個(gè)連續(xù)性過(guò)程，但由于護(hù)理記錄為階段性記錄，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過(guò)程。如同為糖尿患者，但對(duì)于初次患糖尿病和長(zhǎng)期患糖尿病的護(hù)理則不同，健康教育也不相同，患者應(yīng)掌握的技能也不一樣。因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面是十分重要的。二 護(hù)理文書缺陷的表現(xiàn)現(xiàn)將護(hù)理文書書寫中的常見(jiàn)缺陷分析如下：眉欄項(xiàng)目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄不一致；患者請(qǐng)假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒(méi)有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統(tǒng)計(jì)在體溫單上。（三）交班本書寫內(nèi)容1．新入院病員應(yīng)報(bào)告 生命體征測(cè)量時(shí)間、結(jié)果、入院時(shí)間，主訴，發(fā)病經(jīng)過(guò)，進(jìn)行何治療，目前病情，入院后觀察、處理及效果，須繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。3．增員 入院、轉(zhuǎn)入（注明入病區(qū)時(shí)間，由何科、何院轉(zhuǎn)入）。2．日班用藍(lán)筆書寫，晚、夜班用紅筆書寫。5．器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名。2．手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。6．僅記尿量、血壓、飲食等的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容。，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。一般病人護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情外的所有住院病人。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。2．臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)土應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。4．使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測(cè)量4 次體溫，連續(xù)測(cè)量3天,根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。2．液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。(六)呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水，碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。(五)病人請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請(qǐng)假”，在離院和來(lái)院時(shí)各測(cè)一次體溫。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用1／2表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。(一)眉欄各項(xiàng)：姓名、科：別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)(分娩)后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。(二)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。第二篇：護(hù)理文件書寫規(guī)范[范文]護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄［1］。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄?其它?欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。記錄時(shí)間具體到分鐘。（四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)。2.?體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量?欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在?病情及治療?欄中描述。第二十條 ?重癥護(hù)理記錄單?書寫（一）?重癥護(hù)理記錄單?適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間等。：入院/轉(zhuǎn)入的原因、病史和主訴，異常癥狀與體征；入院/轉(zhuǎn)入當(dāng)天給予的主要治療、護(hù)理（包括護(hù)理級(jí)別、臥位、飲食）、特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果；與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。2.?日期?第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份。?記錄時(shí)間?填寫記錄完成的時(shí)間，與入院時(shí)間同年、月、日的只記錄時(shí)、分，跨年、月、日應(yīng)加記年、月、日。4.?入院方式?、?病員來(lái)自?、?費(fèi)用支付?依據(jù)實(shí)際情況選項(xiàng)。（二）按規(guī)定的內(nèi)容逐項(xiàng)填寫齊全，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；有選項(xiàng)內(nèi)容在小方格內(nèi)打?√?。第十七條 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。第十五條 一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷后，在?護(hù)士簽名?欄簽名。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。第三章 醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求第十一條 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。（二）住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次，連測(cè)三天。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫?臥床?。（十）?身高、體重?欄1.?身高?記錄患者實(shí)測(cè)身高，以?cm?為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。一日內(nèi)測(cè)量血壓兩次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格。例如：?3/E?表示灌腸后大便3次； 2?1/E?表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；?4/2E?表示灌腸2次后大便4次。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)，先上后下。③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈?○?。⑤測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明?外出?字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。②高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈?○?表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上?術(shù)2?，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開(kāi)始時(shí)應(yīng)填寫月或年。第二章 體溫單的書寫內(nèi)容及要求第七條 體溫單為表格式，用于記錄體溫、脈搏、呼吸及其它情況，以護(hù)士填寫為主。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第三條 護(hù)理文件書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。第二條 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名，修改用筆要與書寫用筆一致。（二）?日期?欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫?術(shù)2?，次日為手術(shù)后第一日，填寫?1?，以后依次填寫至?14?日為止。時(shí)間記錄精確到?分?，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母?v?(Verified，核實(shí)）。②脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。（五）?呼吸?欄 ?呼吸?欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。?0?；人工肛門、大便失禁者以?※?表示；灌腸以?E?表示。、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為?12h 800?。、腹水、胃液和傷口引出液的總量。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或尊醫(yī)囑測(cè)量并記錄。第十條 體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求（一）新入院患者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。特殊情況遵醫(yī)囑。第十二條 醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。第十三條 長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效；護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在?護(hù)士簽名?欄簽名。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明?未用?兩字，并在?執(zhí)行者簽名?欄簽名。第四章 護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第十六條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。第十八條 ?一般護(hù)理記錄單Ⅰ?書寫（一）適用于新入院、轉(zhuǎn)入患者的首次記錄，必須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3.?入院診斷?填寫入院或轉(zhuǎn)入時(shí)的主要診斷。?記錄者?欄內(nèi)簽名。（三）書寫要求：、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映