【正文】 點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。書寫可超過40℃，破折號占兩小格，如“入院——九時十分”。（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。，均應使用同色筆書寫。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。、真實、準確、及時、規(guī)范?！恫v書寫基本規(guī)范（2010）》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號）文件要求制定本規(guī)范。轉(zhuǎn)科記錄（1）轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫病程記錄。交接班記錄（1）交（接）班記錄是患者經(jīng)治療護士發(fā)生變更之際，交班護士和接班護士分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)記錄。由于交接不清，而造成的后果，由接班者負責。14。并在術(shù)前注意事項記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項。另用一張記錄單寫明交代事項，年、月、日并讓患者簽名。第二張紙開頭要寫上日期，時間，記錄寫完后再次簽全名。8．護理記錄單書寫應當及時、準確。（5）入量是指患者經(jīng)口攝入的飲食量和靜脈途徑輸入的液體量等。7． 護理記錄單（—）的書寫要求（1）“病情觀察及護理”欄記錄患者的主訴和病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果。5． 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。3． 危重患者是指生命體征不穩(wěn)定，隨時可能發(fā)生生命危險，醫(yī)囑告“病?！被颉安≈亍钡幕颊?。護理記錄單1． 護理記錄單格式分為兩種，即護理記錄單（一）和護理記錄單（二）。9．大便次數(shù)應當每24小時記錄一次前一日的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便一次，0/E表示灌腸后無大便排出?！?2176。4．填寫日期攔時，每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、只填日，如在6天當中遇到新的月份或開始時，則應填寫月、日或年、月、日。（2）心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。相鄰兩次體溫用藍線相連。③二級把關(guān)，與經(jīng)濟掛鉤，充分發(fā)揮二級護理質(zhì)控效力，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，尤其要抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。，病人從入院到出院，點點滴滴都有護士關(guān)心，指導并形成記錄，使護理工作逐步系統(tǒng)化，連續(xù)化，給醫(yī)療糾紛提供了有力的依據(jù)。，有主觀臆斷在記錄中出現(xiàn)，記錄不真實，對護理記錄單書寫敷衍了事，重點不突出，不能體現(xiàn)護理觀察和操作的關(guān)鍵步驟。，檢查中發(fā)現(xiàn)記錄方式或不規(guī)范的問題相對較少，缺乏實質(zhì)性內(nèi)容記錄。、真實、準確、及時、完整、合法等原則，使用醫(yī)學術(shù)語、簡單扼要，體現(xiàn)?？谱o理及專科疾病的特點。出院患者應記錄患者轉(zhuǎn)歸方式、康復指導、出院用藥宣教等。護理患者至少每5天記錄一次，患者待手術(shù)期間，自入院之日起至術(shù)前一日至少記錄2次，病情變化隨時記錄。第四篇：一般護理記錄單書寫規(guī)范1一般護理記錄單書寫規(guī)范，制定病室責任護士，除總務護士，辦公護士外均要分管病人，完成一般護理記錄單。，一部分護士專業(yè)知識把握較牢，但因懶于動筆，加上記錄意識不強，又迫于完成任務，只得馬虎從事，出現(xiàn)記錄規(guī)范上的錯誤或缺乏記錄。與其他醫(yī)療病歷一樣保留35年。手術(shù)前一日記錄生命體征，術(shù)前預備情況，如備皮，過敏實驗，各種宣教、解釋等。、科室、病例號、床號、頁碼、記錄日期和時間、液體出入量、生命體征等病情觀察、護理措施和護理效果、護士簽名等。，一級護理病情不穩(wěn)定，病重患者每班要有病情小結(jié)，病情穩(wěn)定的患者至少應在2天內(nèi)記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，病情發(fā)生變化隨時記錄。3）各種引流裝置的材質(zhì)、性狀特點，引流部位，引流數(shù)量均應有書面記錄。遵照慣常思維，常常是護理記錄過程中易被忽略的細節(jié)，更談不上詳細的觀察與記錄，而不能真實客觀地反映出整個手術(shù)過程中的護理實效。無污漬，缺、漏項…若有個別文字寫錯現(xiàn)象，只允許在寫錯的文字上予以兩杠，不得信手涂、改、刮……真實準確，醫(yī)護一致準確填寫手術(shù)護理記錄單。內(nèi)容缺失：如傳統(tǒng)的手術(shù)護理記錄模式，有許多術(shù)中特殊的診療措施與護理活動尚不能在手術(shù)護理記錄單上得以完整的體現(xiàn)。手術(shù)前護理記錄第二篇：規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單規(guī)范書寫手術(shù)護理記錄單通過護理文件規(guī)范書寫文件的學習，手術(shù)室全體護理人員就當前手術(shù)護理記錄單中存在的一些常見問題和書寫通病，展開討論。有褥瘡病人，詳細記錄、褥瘡面積、部位、深度。（一）一般護理記錄新入院病人首次護理記錄“首次護理記錄”寫在書寫日期同行居中，內(nèi)容包括：病人入院時間、平診、急診、入院方式、入院時病情、主觀資料（主訴）、客觀資料（癥狀、體征）、生命體征、醫(yī)囑、護理級別、飲食、主要治療原則、護理要點（重點觀察內(nèi)容）、護理措施、病人注意事項。一般情況一級護理1—2天記錄一次，二級護理3—4天記錄一次，三級護理5 —6天記錄一次，病人病情變化隨時記錄，且具有連續(xù)性，護理措施要準確及時進行評價。記錄差池：一些手術(shù)護理記錄單上的手術(shù)名稱、部位、時間等，常常與實際施行的操作有出入，與麻醉記錄單上的內(nèi)容不一致。要求字跡工整、清晰，無涂改、錯別字現(xiàn)象；每行從左到右頂格書寫，打鉤者：位置確定為被選文字第一個字的左上角；認真填寫紙張頁碼，保持其整潔、完好。健全內(nèi)容，提高內(nèi)涵對于一些如；對病人肢體雪運阻斷、術(shù)中血液制品的輸入等較重要的診療操作。2）提高認識“證據(jù)”意識，強調(diào)植入性材料的合格證、條形碼，手術(shù)器械、敷料包的化學滅菌指示卡、膠帶等具有的法律“舉證”作用，凡屬手術(shù)過程中涉及使用的內(nèi)容，均要求粘貼于手術(shù)護理記錄單上，并予以注明。由當班護士在入院時間首次記錄，并在入院當天20：00和次晨書寫病情小結(jié)，病情變化隨時記錄。產(chǎn)科、兒科除按本專業(yè)特點記錄外，其記錄原則應按上述內(nèi)容執(zhí)行。、抽血、私自離開病區(qū)等都要在一般護理記錄單上體現(xiàn)，特護患者要與非凡記錄單做好緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。，每行行末空兩格，每次書寫小結(jié)要求在同一時間，生命體征記錄在第1行，頂格寫T36，打4個空格鍵后記錄P72，依次類推，第2行空2格在寫正文，在正文末尾簽全名，每小結(jié)有一次簽名即可。這主要是部分護士畢業(yè)后不鉆研業(yè)務，憑著學校里學的知識已不能適應當代護理工作的學要，在處理病人時，不知如何進行主動護理，缺乏應急能力，這類護士即使認真記錄，也顯得空洞沒有內(nèi)涵。，記錄