【正文】 機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。加強藥事管理，推進臨床合理用藥。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上一個新臺階。在自查自評的基礎上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進作為衡量工作的一個重要標準。操作要規(guī)范。醫(yī)院設有職能科室XX個，臨床醫(yī)技科室XX個，其中XX科是市重點學科，XX科、XX科、XX科等是市特色?？疲琗X科、XX科、XX科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術、新項目，其中XX科、XX科、XX科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領域的優(yōu)勢學科。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。為鼓勵青年醫(yī)師成長，醫(yī)院與XX醫(yī)學院聯(lián)合舉辦了研究生學習班，目前有XX多名青年職工正在攻讀研究生學歷，使一批中青年骨干成為醫(yī)院發(fā)展的中堅力量，同時，每年選派XX余名人員到北京、上海等醫(yī)院進修學習，帶動了學科水平的提升。強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。建立了以院長為組長的藥事管理與藥物治療學管理委員會，加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監(jiān)督指導。以職工代表大會為平臺，醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。2012年，被評為全省衛(wèi)生系統(tǒng)平安醫(yī)院創(chuàng)建工作示范單位。建立了“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務工作體制，健全財務制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進行公示。2009年來，醫(yī)院職工先后自發(fā)為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災害發(fā)生后，為災區(qū)捐款近20余萬元，200多名醫(yī)護人員積極報名到前線參與抗震救災，充分展示了醫(yī)院干部職工的良好精神面貌。認真做好優(yōu)質(zhì)護理示范病房創(chuàng)建工作，病區(qū)開展率達到50%以上，XX科等X個病房是市優(yōu)質(zhì)護理示范病房。醫(yī)院高標準建設了消毒供應中心，實行了集中消毒供應。加強業(yè)務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。2012年質(zhì)控出院病歷XX份，甲級率95%以上。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。投資XX億元、高XX層、建筑面積XX萬平方米的新病房大樓即將投入使用。制度要嚴格。實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。加強臨床路徑管理試點，規(guī)范醫(yī)療服務行為。科室成立質(zhì)量管理小組，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標準為準繩評價醫(yī)院各項工作，以實現(xiàn)科學管理促進醫(yī)院綜合實力的提高，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標奠定堅實基礎。三、迎接評審所做的工作（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調(diào)強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發(fā)展”的參評目標。為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫(yī)療廢物處理制度。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動了肝病專科建設，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關系，繼續(xù)鞏固結(jié)核?？铺厣?，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結(jié)核、肝病兩個專科發(fā)展業(yè)務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級醫(yī)院進修學習,進一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術隊伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。以開展國家重大專項“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項目為契機，積極開展業(yè)務培訓，加強結(jié)防隊伍建設，健全結(jié)防機構(gòu)，增添診療設備，改善結(jié)防機構(gòu)基礎建設，進行健康教育，普及結(jié)核病防治知識，結(jié)核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應，打造肝病?？苾?yōu)勢。今年以來，我院以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實際創(chuàng)新工作方法，進一步提高醫(yī)療水平和服務質(zhì)量。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。二、主要工作及做法（一）積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務。注意：原始記錄要真實；活勱要求計劃、主題；每次活勱要體現(xiàn)上次活勱的整改效果； 現(xiàn)場訪談參加人員不內(nèi)容要相符；活勱內(nèi)容丌能單一（如：質(zhì)控病歷等）； 離評審復審工作僅有3個月，每位科室工作人員要知曉科室質(zhì)控活勱內(nèi)容。第一篇：《等級醫(yī)院評審工作匯報》《等級醫(yī)院評審工作匯報》復審檢查方式 一、醫(yī)院自評 二、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 三、社會評價 四、現(xiàn)場評價（重點關注，內(nèi)容形式多樣。（1）各種考核標準不質(zhì)控指標體系（年度）（2）科室質(zhì)量不安全管理小組名單及職責(年度)（3）科室質(zhì)量控制方案（年度）（4）質(zhì)量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質(zhì)版原件、通過 OA 反饋內(nèi)容導出電子版留存）（6）反映科室質(zhì)量持續(xù)改進的記錄表單若干（7）質(zhì)量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（9）單病種質(zhì)量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（部分科室）（10）抗菌藥物合理應用管理（科室培訓不整改，整改后效果）（11）病案質(zhì)量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規(guī)范的培訓不指導，規(guī)范病歷書寫人員資質(zhì)，定期科室自查病歷質(zhì)量并改進或?qū)︶t(yī)務部、病案室檢查的病歷進行整改反饋