【正文】 ，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 ? 〔二〕神經(jīng)保護(hù) ? 理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護(hù)劑〕可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氯的耐受性。 ? Cerebrolysin〔舊稱腦活素〕： ? 是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，一項(xiàng)隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示其平安并改善預(yù)后。 ? 〔 3〕上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用〔 Ⅱ級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第六十四頁，共七十八頁。 第六十六頁，共七十八頁?！?4〕對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。〔 2〕何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于病癥性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 第七十頁，共七十八頁。 ? 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一， 15%～ 25%卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。 ? 〔 2〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每 2h1次，晚上每 4h1次〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。根據(jù)相關(guān)研究建議處理如下： 第七十四頁，共七十八頁。 ? 應(yīng)重視語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：。 。 第七十七頁，共七十八頁。 ? 五、早期康復(fù) ? 卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。 ? 癱瘓重、年老及心房顫抖者發(fā)生 DVT的比例更高，病癥性 DVT發(fā)生率為 2%。 ? 尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中預(yù)后不良有關(guān)。 ? 〔五〕肺炎 ? 約 %的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。 ? 〔 3〕卒中后 2～ 3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療〔 I級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第六十八頁，共七十八頁。 60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。 第六十五頁，共七十八頁。 ? 一項(xiàng)研究中成藥的國際多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)共納入 1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo) mRS評(píng)分 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔 OR＝ ， 95%～ 〕。 神經(jīng)保護(hù)推薦意見 ? 〔 1〕神經(jīng)保護(hù)劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)〔 I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。 ? 另一項(xiàng)評(píng)價(jià)胞二磷膽堿對(duì)中重度急性缺血性卒中療效的隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)未顯示 2組間差異。 ? 推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶〔 Ⅱ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見： ? 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 2024年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入 1053例發(fā)病 12h內(nèi)的患者。 ? 〔 3〕特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后使用抗凝劑〔 I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內(nèi)出血增加所抵消。 第四十八頁，共七十八頁。 第四十六頁，共七十八頁。 ? 目前有關(guān)椎基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 使用方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200ml，持續(xù)靜脈滴注 30min，用藥期間應(yīng)如表 5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 rtPA 靜脈溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? ； ? ≥18 歲； ? 。 ? 3～ 、禁忌證、相對(duì)禁忌證及補(bǔ)充內(nèi)容見表 3。 研究的治療時(shí)間窗包括： 發(fā)病后 3h內(nèi)、 3～ 6h內(nèi)。 第三十一頁，共七十八頁。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在 ～ 10mmol/L。 ? 〔 3〕卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) ≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。 ? 2． 卒中后低血壓 ： ? 卒中后低血壓很少見； ? 原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等?！?2〕對(duì)體溫＞ 38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施 第二十六頁，共七十八頁。〔 6〕應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查〔 Ⅱ 級(jí)推薦〕，但在起病早期，應(yīng)注意防止因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。 ? 第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證〔見溶栓局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 急性缺血性腦卒中〔急性腦梗死〕診斷標(biāo)準(zhǔn)： ? 〔 1〕急性起病； ? 〔 2〕局灶神經(jīng)功能缺損〔一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等〕，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； ? 〔 3〕病癥或體征持續(xù)時(shí)間不限〔當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)〕，或持續(xù) 24h以上〔當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)〕； ? 〔 4〕排除非血管性病因； ? 〔 5〕腦 CT/MRI排除腦出血。 ? 所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦 CT/MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時(shí)間〔 PT〕／國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔 INR〕和活化局部凝血活酶時(shí)間〔 APTT〕；⑥氧飽和度。 ? 頸動(dòng)脈雙功超聲：對(duì)發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； ? TCD：可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測(cè)治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進(jìn)行更多研究。 ? 〔 3〕標(biāo)準(zhǔn) MRI：標(biāo)準(zhǔn) MRI〔 T1加權(quán)、 T2加權(quán)及質(zhì)子相〕在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT。 ? 3．用卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度。 ? 推薦意見： ? 收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 ? 3．是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在 3h、 6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證〔見“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 急診室處理 ? 由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要。 第七頁，共七十八頁。 ? 急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2周內(nèi)。中國急性缺血性腦卒中診治指南 2024解讀 菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭化生 第一頁，共七十八頁。 ? 急性缺血性腦卒中〔急性腦梗死〕是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的 60%～80%。 ? 一、院前腦卒中的識(shí)別 ? 假設(shè)患者突然出現(xiàn)以下任一病癥時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： ? 〔 1〕一側(cè)肢體〔伴或不伴面部〕無力或麻木； ? 〔 2〕一側(cè)面部麻木或口角歪斜； ? 〔 3〕說話不清或理解語言困難； ? 〔 4〕雙眼向一側(cè)凝視； ? 〔 5〕一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； ? 〔 6〕眩暈伴嘔吐； ? 〔 7〕既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 ? 〔 8〕意識(shí)障礙或抽搐。 第九頁，共七十八頁。 ? 2．是缺血性還是出血性卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)〔 CT/MRI〕檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。 ? 2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。對(duì)指導(dǎo)急性腦梗死溶栓治療有一定參考價(jià)值。彌散 灌注不匹配〔 PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異?！程崾究赡艽嬖谌毖氚祹?。 第十八頁，共七十八頁。 ? 〔三〕實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇 ? 對(duì)疑似卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類卒中或其他病因。 第二十一頁，共七十八頁。 ? 第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表