【正文】 ，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 ? 〔二〕神經(jīng)保護 ? 理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護劑〕可保護腦細胞，提高對缺血缺氯的耐受性。 ? Cerebrolysin〔舊稱腦活素〕： ? 是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護作用的藥物，一項隨機雙盲撫慰劑對照試驗提示其平安并改善預后。 ? 〔 3〕上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用〔 Ⅱ級推薦， B級證據(jù)〕。 第六十四頁，共七十八頁。 第六十六頁，共七十八頁?！?4〕對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理〔 I級推薦， B級證據(jù)〕。〔 2〕何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于病癥性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 第七十頁，共七十八頁。 ? 肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一， 15%～ 25%卒中患者死于細菌性肺炎。 ? 〔 2〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每 2h1次，晚上每 4h1次〔 I級推薦， C級證據(jù)〕。根據(jù)相關(guān)研究建議處理如下： 第七十四頁，共七十八頁。 ? 應(yīng)重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力?，F(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：。 。 第七十七頁，共七十八頁。 ? 五、早期康復 ? 卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。 ? 癱瘓重、年老及心房顫抖者發(fā)生 DVT的比例更高，病癥性 DVT發(fā)生率為 2%。 ? 尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與卒中預后不良有關(guān)。 ? 〔五〕肺炎 ? 約 %的卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。 ? 〔 3〕卒中后 2～ 3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療〔 I級推薦， D級證據(jù)〕。 第六十八頁，共七十八頁。 60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善。 第六十五頁，共七十八頁。 ? 一項研究中成藥的國際多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗共納入 1100例急性缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示遠期結(jié)局指標 mRS評分 2組差異無統(tǒng)計學意義〔 OR＝ ， 95%～ 〕。 神經(jīng)保護推薦意見 ? 〔 1〕神經(jīng)保護劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實〔 I級推薦，B級證據(jù)〕。 ? 另一項評價胞二磷膽堿對中重度急性缺血性卒中療效的隨機、撫慰劑對照試驗未顯示 2組間差異。 ? 推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶〔 Ⅱ 級推薦，B級證據(jù)〕。 ? 推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 推薦意見： ? 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 2024年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對照試驗納入 1053例發(fā)病 12h內(nèi)的患者。 ? 〔 3〕特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后使用抗凝劑〔 I級推薦， B級證據(jù)〕。其薈萃分析結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內(nèi)出血增加所抵消。 第四十八頁，共七十八頁。 第四十六頁，共七十八頁。 ? 目前有關(guān)椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 使用方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200ml，持續(xù)靜脈滴注 30min，用藥期間應(yīng)如表 5嚴密監(jiān)護患者〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 rtPA 靜脈溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥和相對禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? ； ? ≥18 歲； ? 。 ? 3～ 、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表 3。 研究的治療時間窗包括： 發(fā)病后 3h內(nèi)、 3～ 6h內(nèi)。 第三十一頁，共七十八頁。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在 ～ 10mmol/L。 ? 〔 3〕卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) ≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。 ? 2． 卒中后低血壓 ： ? 卒中后低血壓很少見； ? 原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。〔 2〕對體溫＞ 38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施 第二十六頁，共七十八頁?！?6〕應(yīng)進行血管病變檢查〔 Ⅱ 級推薦〕，但在起病早期，應(yīng)注意防止因此類檢查而延誤溶栓時機。 ? 第四步，能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證〔見溶栓局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 急性缺血性腦卒中〔急性腦梗死〕診斷標準： ? 〔 1〕急性起??； ? 〔 2〕局灶神經(jīng)功能缺損〔一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等〕，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； ? 〔 3〕病癥或體征持續(xù)時間不限〔當影像學顯示有責任缺血性病灶時〕，或持續(xù) 24h以上〔當缺乏影像學責任病灶時〕； ? 〔 4〕排除非血管性病因； ? 〔 5〕腦 CT/MRI排除腦出血。 ? 所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦 CT/MRI；②血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標志物；④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；⑤凝血酶原時間〔 PT〕／國際標準化比值〔 INR〕和活化局部凝血活酶時間〔 APTT〕；⑥氧飽和度。 ? 頸動脈雙功超聲：對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； ? TCD：可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其局限性是受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分，正在進行更多研究。 ? 〔 3〕標準 MRI：標準 MRI〔 T1加權(quán)、 T2加權(quán)及質(zhì)子相〕在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT。 ? 3．用卒中量表評估病情嚴重程度。 ? 推薦意見： ? 收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療〔 I級推薦， A級證據(jù)〕。 ? 3．是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在 3h、 6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證〔見“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 急診室處理 ? 由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和做出診斷至關(guān)重要。 第七頁，共七十八頁。 ? 急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2周內(nèi)。中國急性缺血性腦卒中診治指南 2024解讀 菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 彭化生 第一頁，共七十八頁。 ? 急性缺血性腦卒中〔急性腦梗死〕是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的 60%～80%。 ? 一、院前腦卒中的識別 ? 假設(shè)患者突然出現(xiàn)以下任一病癥時應(yīng)考慮腦卒中的可能： ? 〔 1〕一側(cè)肢體〔伴或不伴面部〕無力或麻木； ? 〔 2〕一側(cè)面部麻木或口角歪斜； ? 〔 3〕說話不清或理解語言困難； ? 〔 4〕雙眼向一側(cè)凝視； ? 〔 5〕一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； ? 〔 6〕眩暈伴嘔吐； ? 〔 7〕既往少見的嚴重頭痛、嘔吐 ? 〔 8〕意識障礙或抽搐。 第九頁，共七十八頁。 ? 2．是缺血性還是出血性卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進行腦影像學〔 CT/MRI〕檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護士和康復人員為主，進行多學科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的標準化管理，包括藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等。 ? 2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。對指導急性腦梗死溶栓治療有一定參考價值。彌散 灌注不匹配〔 PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異?！程崾究赡艽嬖谌毖氚祹?。 第十八頁，共七十八頁。 ? 〔三〕實驗室檢查及選擇 ? 對疑似卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類卒中或其他病因。 第二十一頁，共七十八頁。 ? 第三步，卒中嚴重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表