【正文】 原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。 ? 六、早期開始二級預(yù)防 ? 急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。 ? 〔 3〕可聯(lián)合加壓治療〔長筒襪或交替式壓迫裝置〕和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防 DVT和肺栓塞〔 I級推薦，A級證據(jù)〕。 ? 〔 4〕有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 I級推薦， D級證據(jù)〕。 第七十二頁，共七十八頁。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療卒中后癲癇的證據(jù)。 ? 心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于 70歲、應(yīng)用抗栓藥物〔尤其是抗凝藥物〕或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。防止和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、沖動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等〔 I級推薦， D級證據(jù)〕。但對針刺與假針刺進行比較的試驗未能重復(fù)以上結(jié)果。 第六十三頁，共七十八頁。 ? 他汀類藥物：近期研究認為，除具有降低低密度脂蛋白膽固醇的作用外，還具有神經(jīng)保護等作用。 ? 依達拉奉：是一種抗氧化劑和自由基去除劑，國內(nèi)外多個隨機雙盲撫慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并平安。 第五十七頁，共七十八頁。 ? 〔 2〕對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。另一隨機、雙盲、撫慰劑對照研究比較了 6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 ? 4． 降纖 ： ? 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高； ? 蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成作用。 第五十頁，共七十八頁。 第四十九頁，共七十八頁。 第四十七頁，共七十八頁。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤〔 I級推薦； B級證據(jù)〕。 第四十四頁，共七十八頁。 溶栓推薦意見 〔 1〕對缺血性腦卒中發(fā)病 3h內(nèi)〔 I級推薦， A級證據(jù)〕和 3～ 〔 I級推薦， B級證據(jù)〕的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證〔見表 2， 3〕嚴格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。 第三十七頁，共七十八頁。 ? 結(jié)果顯示 6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對平安、有效。 第三十三頁，共七十八頁。 ? 應(yīng)重視卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。目前公認應(yīng)對卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機對照試驗，目前還無最后結(jié)論。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 ? 國內(nèi)研究顯示，入院后約 %的患者收縮壓 ≥220mmHg， %的患者舒張壓 ≥120mmHg?！?2〕無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 ? 〔 3〕應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查〔 I級推薦〕。 ? 〔六〕診斷流程 ? 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5個步驟： ? 第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾病。目前國際上已經(jīng)達成共識，即有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時，無論病癥／體征持續(xù)時間長短都可診斷腦梗死，但在無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時，仍以病癥／體征持續(xù)超過 24h為時間界限診斷腦梗死。 ? DSA：準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險。 ? 2．血管病變檢查： ? 顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解卒中的發(fā)病機制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法。 ? DWI：在病癥出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn) MRI更敏感。 ? 〔二〕腦病變與血管病變檢查 ? 1．腦病變檢查： ? 〔 1〕平掃 CT：急診平掃 CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變〔如腦腫瘤〕，是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。 ? 〔一〕病史和體征 ? 1．病史采集：詢問病癥出現(xiàn)的時間最為重要，假設(shè)于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。 第十二頁，共七十八頁。 ? 〔二〕診斷步驟 ? 1．是否為卒中？注意起病形式〔急性突發(fā)〕、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。 ? 應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院〔應(yīng)包括能 24h進行急診 CT檢查和具備溶栓條件〕。 ? 院前處理 ? 院前處理的 關(guān)鍵 是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院， 目的 是盡快對適合溶栓的急性腦梗死患者進行溶栓治療。因此在 2024年，由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及腦血管病學(xué)組對 2024版指南進行了更新修訂。 ? 2024年 2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南 2024版。 ? 近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后： ? 1個月時病死率約為 %～ %， ? 3個月時病死率 9%～ %，死亡／殘疾率為 %～ %， ? 1年病死率 %～ %，死亡／殘疾率%～ %。 ? 應(yīng)防止： ? ①非低血糖患者輸含糖液體； ? ②過度降低血壓； ? ③大量靜脈輸液。 ? 目前美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)：從急診就診到開始溶栓〔 door to drug〕應(yīng)爭取在 60min內(nèi)完成。 ? 二、處理 ? 應(yīng)密切監(jiān)護患者根本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。 ? 急性期診斷與治療 ? 此局部內(nèi)容指急性期患者在住院期間需開展的診斷和綜合治療工作，應(yīng)重視早期處理和其后的病因／發(fā)病機制分型及管理?！?2〕美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表〔 NIHSS〕，是目前國際上最常用量表。但有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證〔如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥〕等局限。 ? 已超過靜脈溶栓目前公認時間窗 ，可考慮進行 CT灌注或 MR灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療〔如靜脈／動脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法〕的患者。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)， MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度約為 70%～ 100%。 第二十頁，共七十八頁。 ? 〔五〕病因分型 ? 對急性缺血性腦卒中患者進行病因／發(fā)病機制分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。 第二十四頁，共七十八頁。 第二十五頁，共七十八頁。多數(shù)患者在卒中后 24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。 第二十八頁，共七十八頁?？伸o脈輸注 %氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。目標(biāo)是到達正常血糖。 ? 近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施〔如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法〕及神經(jīng)保護的多種藥物。 ? 2〕尿激酶： ? 我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中 6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療〞試驗分為 2階段。 ? 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理見表 5。 6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥 ? 適應(yīng)癥 ? ? 6h； ? 1880歲； ? ? CT無明顯早期腦梗死低密度改變 ? 。 〔 4〕溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24h后開始〔 I級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 2〕橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進展可參見急性期腦梗死介入指南。對靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機械取栓可能是合理的〔 Ⅱ 級推薦， C級證據(jù)〕。 ? 急性期后可改為預(yù)防劑量〔 50～ 325mg/d〕，詳見 ?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2024?。 ? 3h內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組 90d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但病癥性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。 ? 〔 5〕凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。 第五十三頁，共七十八頁。 ? 5．?dāng)U容： ? 對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分隨機對照試驗支持擴容升壓可改善預(yù)后。 ? 7．其他改善腦血循環(huán)藥物： ? 〔 1〕丁基苯酞： ? 丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的 I類新藥