【正文】 異常，癲癇等〔見(jiàn)“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 第十頁(yè)，共七十八頁(yè)。 第八頁(yè)，共七十八頁(yè)。 第四頁(yè)，共七十八頁(yè)。上述工作為標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。 ? 由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表， 2024版指南在使用過(guò)程中也收集到很好的改進(jìn)建議。 ? 急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào) 4個(gè)“早期〞： ? 早期診斷 ? 早期治療 ? 早期康復(fù) ? 早期預(yù)防再發(fā) 第五頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括： ? ①病癥開(kāi)始時(shí)間，假設(shè)于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間； ? ②近期患病史； ? ③既往病史； ? ④近期用藥史。 ? 一、診斷 ? 〔一〕病史采集和體格檢查 ? 盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查〔見(jiàn)“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 推薦意見(jiàn)： ? 按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后 60min內(nèi)完成腦 CT等根本評(píng)估并做出治療決定〔 I級(jí)推薦〕。 ? 一、評(píng)估和診斷 ? 腦卒中的評(píng)估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。 第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。 第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。 第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)。相對(duì)于 CTA，MRA可在顯示血管病變的同時(shí)清楚顯示腦病變是其優(yōu)點(diǎn)。 ? 近年來(lái)影像技術(shù)的開(kāi)展促進(jìn)了對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新。 第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔 2〕在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血〔 I級(jí)推薦〕。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持〔氣管插管或切開(kāi)〕及輔助呼吸。 ? 目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問(wèn)題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。 ? 〔 2〕缺血性腦卒中后 24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 ? 〔五〕血糖 ? 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。 ? 〔六〕營(yíng)養(yǎng)支持 ? 卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。 ? 〔一〕改善腦血循環(huán) ? 1．溶栓： ? 溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施； ? 重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕和尿激酶是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥； ? 現(xiàn)認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 6h內(nèi)。 ? 第 2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將 465例發(fā)病 6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為 3組，靜脈給予尿激酶〔 150萬(wàn) IU組 155例， 100萬(wàn) IU組 162例〕組和撫慰劑組〔 148例〕。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥 ? (1)有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損病癥 ? (2)病癥出現(xiàn) 3h； ? (3)年齡 ≥18歲； ? (4)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 ? ? ： ? 靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每 15min進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每 30nin1次，持續(xù) 6h；以后每小時(shí) 1次直至治療后 24h ? 、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ? ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物 ? 、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置 ? 24h后，給予抗凝藥物或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦 CT/MRI 第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔 2〕血管內(nèi)介入治療： ? 包括動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。 血管內(nèi)介入治療推薦意見(jiàn) ? 〔 1〕靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 〔 6〕緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 3〕對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療〔 Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 ? 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示病癥性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示平安。 第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑平行對(duì)照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反響輕，但應(yīng)注意出血傾向。 ? 推薦意見(jiàn)： ? 〔 1〕對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 一項(xiàng)雙盲雙模擬隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反響。國(guó)內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下： 第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 吡拉西坦：臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無(wú)定論。 ? 〔三〕其他療法 ? 高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。 ? Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入 14個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔共 1208例患者〕，薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值〔 P＝ 〕，神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著改善?！?45176。 ? 〔二〕梗死后出血〔出血轉(zhuǎn)化〕 ? 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為 %～ 30%，其中有病癥的約為 %～5%。 ? 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%～ 33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%。 ? 為防治卒中后肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評(píng)估與處理。 ? 〔 2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 〔 2〕對(duì)于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕。 第七十六頁(yè)，共七十八頁(yè)。⑤腰椎穿刺〔疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或疑心卒中繼發(fā)于感染性疾病〕。 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。具體見(jiàn) ?中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南 2024?。 ? 〔 4〕對(duì)于無(wú)抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無(wú)緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第七十三頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在卒中早期很常見(jiàn)，主要包括尿失禁與尿潴留。 ? 〔 2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安鼻胃管進(jìn)食〔 Ⅱ 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)〕，吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食〔 Ⅲ 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見(jiàn)： ? 〔 1〕不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 ? 研究顯示無(wú)病癥性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無(wú)出血轉(zhuǎn)化相比并無(wú)差異，目前尚缺乏對(duì)其處理的研究證據(jù)；也缺乏病癥性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓藥物〔抗凝和抗血小板〕的高質(zhì)量研究證據(jù)。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 I級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。 ? 〔四〕中醫(yī)中藥 ? 1．中成藥：中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)小樣本試驗(yàn)比較腦梗死后停用他汀 3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與 3個(gè)月時(shí)死亡或殘疾增加相關(guān)。 ? 胞二磷膽堿：是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)未顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ? 〔 2〕人尿激肽原酶： ? 人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè) I類(lèi)新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。 第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)。 ? 〔 3〕安克洛酶〔 ancrod〕：安克洛酶是國(guó)外研究最多的降纖制劑，目前已有 6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入 2404例患者，但結(jié)果尚不一致。 第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)。 抗凝推薦意見(jiàn) ? 〔 1〕對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療〔 I級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù)〕。 ? 3．抗凝： ? 急性期抗凝治療雖已應(yīng)用 50多年，但一直存在爭(zhēng)議。 ? 2．抗血小板： ? 大型試驗(yàn)〔 CAST和 IST〕研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘