【正文】 異常，癲癇等〔見“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 第十頁，共七十八頁。 第八頁，共七十八頁。 第四頁，共七十八頁。上述工作為標準國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。 ? 由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表， 2024版指南在使用過程中也收集到很好的改進建議。 ? 急性缺血性腦卒中的處理應強調(diào) 4個“早期〞： ? 早期診斷 ? 早期治療 ? 早期康復 ? 早期預防再發(fā) 第五頁，共七十八頁。 ? 應迅速獲取簡要病史，包括： ? ①病癥開始時間，假設(shè)于睡眠中起病，應以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間； ? ②近期患病史； ? ③既往病史； ? ④近期用藥史。 ? 一、診斷 ? 〔一〕病史采集和體格檢查 ? 盡快進行病史采集和體格檢查〔見“急性期診斷與治療〞局部相關(guān)內(nèi)容〕。 ? 推薦意見： ? 按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后 60min內(nèi)完成腦 CT等根本評估并做出治療決定〔 I級推薦〕。 ? 一、評估和診斷 ? 腦卒中的評估和診斷包括：病史和體格檢查、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。 第十五頁，共七十八頁。 第十六頁，共七十八頁。 第十七頁，共七十八頁。相對于 CTA，MRA可在顯示血管病變的同時清楚顯示腦病變是其優(yōu)點。 ? 近年來影像技術(shù)的開展促進了對腦卒中認識精確性的提高，對二者診斷的時間概念有所更新。 第二十三頁，共七十八頁。 ? 〔 2〕在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃 CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血〔 I級推薦〕。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持〔氣管插管或切開〕及輔助呼吸。 ? 目前關(guān)于卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。 ? 〔 2〕缺血性腦卒中后 24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。 ? 〔五〕血糖 ? 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利。 ? 〔六〕營養(yǎng)支持 ? 卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經(jīng)功能恢復減慢。 ? 〔一〕改善腦血循環(huán) ? 1．溶栓： ? 溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施； ? 重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥； ? 現(xiàn)認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 6h內(nèi)。 ? 第 2階段為多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗，將 465例發(fā)病 6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機分為 3組，靜脈給予尿激酶〔 150萬 IU組 155例， 100萬 IU組 162例〕組和撫慰劑組〔 148例〕。 3h內(nèi) rtPA靜脈溶栓適應癥 ? (1)有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損病癥 ? (2)病癥出現(xiàn) 3h； ? (3)年齡 ≥18歲； ? (4)患者或家屬簽署知情同意書。 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理 ? ? ： ? 靜脈溶栓治療中及結(jié)束后 2h內(nèi)，每 15min進行一次血壓監(jiān)測和神經(jīng)功能評估；然后每 30nin1次，持續(xù) 6h；以后每小時 1次直至治療后 24h ? 、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)病癥體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ? ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物 ? 、導尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應延遲安置 ? 24h后，給予抗凝藥物或抗血小板藥物前應復查顱腦 CT/MRI 第四十二頁，共七十八頁。 ? 〔 2〕血管內(nèi)介入治療： ? 包括動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術(shù)。 血管內(nèi)介入治療推薦意見 ? 〔 1〕靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔 I級推薦， A級證據(jù)〕。 〔 6〕緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 ? 〔 3〕對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 ? 一項隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗顯示病癥性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示平安。 第五十一頁，共七十八頁。一項多中心、隨機、雙盲、撫慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反響輕，但應注意出血傾向。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進行比較，結(jié)果提示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對照組，無嚴重不良反響。國內(nèi)常用藥物的臨床研究情況如下： 第五十九頁，共七十八頁。 ? 吡拉西坦：臨床試驗結(jié)果不一致，目前尚無定論。 ? 〔三〕其他療法 ? 高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開展高質(zhì)量的隨機對照試驗證實。 ? Cochrane系統(tǒng)評價共納入 14個隨機對照試驗〔共 1208例患者〕，薈萃分析顯示，與對照組相比，針刺組遠期死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達統(tǒng)計學意義的臨界值〔 P＝ 〕，神經(jīng)功能缺損評分顯著改善?！?45176。 ? 〔二〕梗死后出血〔出血轉(zhuǎn)化〕 ? 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為 %～ 30%，其中有病癥的約為 %～5%。 ? 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%～ 33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%。 ? 為防治卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應重視吞咽困難的評估與處理。 ? 〔 2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。必要時可間歇性導尿或留置導尿〔 Ⅳ 級推薦， D級證據(jù)〕。 ? 〔 2〕對于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 I級推薦，A級證據(jù)〕。 第七十六頁，共七十八頁。⑤腰椎穿刺〔疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或疑心卒中繼發(fā)于感染性疾病〕。 1．高血糖：約 40%的患者存在卒中后高血糖，對預后不利。具體見 ?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2024?。 ? 〔 4〕對于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ級推薦， D級證據(jù)〕。 第七十三頁，共七十八頁。 ? 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。 ? 〔 2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者可早期安鼻胃管進食〔 Ⅱ 級推薦，B級證據(jù)〕，吞咽困難長期不能恢復者可行胃造口進食〔 Ⅲ 級推薦，C級證據(jù)〕。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕不推薦預防性應用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級推薦， D級證據(jù)〕。 ? 研究顯示無病癥性出血轉(zhuǎn)化的預后與無出血轉(zhuǎn)化相比并無差異，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)；也缺乏病癥性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物〔抗凝和抗血小板〕的高質(zhì)量研究證據(jù)。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 I級推薦， C級證據(jù)〕；必要時也可用甘油果糖或速尿等〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 ? 推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。 ? 〔四〕中醫(yī)中藥 ? 1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項小樣本試驗比較腦梗死后停用他汀 3d或繼續(xù)使用他汀治療的效果，提示急性期短期停用他汀與 3個月時死亡或殘疾增加相關(guān)。 ? 胞二磷膽堿：是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲撫慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗未顯示差異有統(tǒng)計學意義。 ? 〔 2〕人尿激肽原酶： ? 人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個 I類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用。 第五十五頁，共七十八頁。 ? 〔 3〕安克洛酶〔 ancrod〕：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有 6個隨機對照試驗納入 2404例患者，但結(jié)果尚不一致。 第五十二頁，共七十八頁。 抗凝推薦意見 ? 〔 1〕對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療〔 I級推薦， A級證據(jù)〕。 ? 3．抗凝： ? 急性期抗凝治療雖已應用 50多年，但一直存在爭議。 ? 2．抗血小板： ? 大型試驗〔 CAST和 IST〕研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪期末死亡或殘