體外沖擊波在骨科中的應(yīng)用(存儲(chǔ)版)
【正文】 沖擊波治療背痛的效果，這是沖擊波用于脊柱疾病治療的唯一報(bào)道，由于沖擊波對(duì)大神經(jīng)及脊髓的影響還不清楚，所以到目前為止，沖擊波用于脊柱方面的治療仍屬禁忌[3]。在不受限的情況下，沖擊波產(chǎn)生的氣泡一般能膨脹到2mm，在小血管及毛細(xì)血管中，氣泡膨脹可以引起血管壁局部瞬間膨脹甚至破裂。目前，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)沖擊波用于跟痛癥及網(wǎng)球肘的治療，隨著研究的深入及臨床效果的證實(shí)，沖擊波在骨不愈及其它骨科方面的應(yīng)用也將得到批準(zhǔn)[27]。 自1980年臨床首次應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療腎結(jié)石以來，體外沖擊波（ESW）作為一種微創(chuàng)治療手段，在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用
（2）這次實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致了沖擊波能否促進(jìn) HYPERLINK \t _blank 骨折愈合的猜想[3,7]
。研究表明，沖擊波主要引起血管損傷，而且主要是小血管及毛細(xì)血管損傷。Schelling等發(fā)現(xiàn)沖擊波可以像電刺激一樣使蛙坐骨神經(jīng)產(chǎn)生動(dòng)作電位，他們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)沖擊波并不能直接刺激神經(jīng)，而沖擊波引起的“空化效應(yīng)”可能才是刺激因子，神經(jīng)刺激可能也是臨床治療中引起疼痛的一個(gè)因素。 在用沖擊波治療骨科疾病的過程中，一個(gè)讓醫(yī)師關(guān)心并且非常重要的問題是沖擊波是否會(huì)造成周圍組織損傷，尤其是血管神經(jīng)損傷。沖擊波治療骨科疼痛性疾病的機(jī)理尚未闡明，有學(xué)者認(rèn)為沖擊波治療跟痛癥、網(wǎng)球肘等疾病的機(jī)理在于沖擊波刺激或重新啟動(dòng)了受累肌腱、韌帶及其周圍組織的愈合過程，通過對(duì)局部病變組織的作用，使其血供增加，帶來新的生長因子及合適的干細(xì)胞誘導(dǎo)生成更為正常的組織[17]。[3]實(shí)驗(yàn)研究表明ESW對(duì)骨組織直接作用可以造成骨膜下出血，產(chǎn)生微骨裂、微骨折和大量細(xì)小的骨碎片(～)，并有血腫形成——即造成一種新鮮骨折。 由于疼痛是一種主觀感覺，所以評(píng)價(jià)疼痛性疾病的療效至今仍缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上主要采用各種主觀評(píng)分法，如視覺模擬評(píng)定法（visual analog scale,VAS）、疼痛100分評(píng)價(jià)系統(tǒng)（A 100point scoring system）、RAND36條健康量表(The Rand 36Item Health Survey)及RolesMaudsley評(píng)級(jí)法(The Roles and Maudsley scale)等[12,18]。長期的炎癥可以導(dǎo)致于跟骨附著處出現(xiàn)骨刺，但骨刺可能并不是疼痛的原因。Wang等[8]作了用沖擊波（20～28kV,1000～6000shocks）治療骨不愈的前瞻性研究，治療72例長骨骨不愈病人，發(fā)現(xiàn)骨折愈合率在治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)分別為40%、%和80%。在治療中，沖擊波還需避開大的血管神經(jīng)及內(nèi)固定物（如鋼板），但髓內(nèi)針不會(huì)對(duì)治療造成影響。 對(duì)于骨科疼痛性疾病，一般將沖擊波的焦點(diǎn)定于痛點(diǎn)部位進(jìn)行治療，所采用的能量相對(duì)較低，一般為14～18 ～ mj/mm2不等，沖擊波脈沖數(shù)1000～3200次不等，治療1～3次，間隔時(shí)間一般為1周。所以采用較高能量治療骨不愈似乎是個(gè)趨勢(shì)，但由于在治療中會(huì)產(chǎn)生難以忍受的疼痛，所以需要麻醉[10]。Rompe等試圖將能量分為高、中、低三個(gè)等級(jí)，根據(jù)他們的標(biāo)準(zhǔn)，第二焦點(diǎn)的能量密度為 ～ mj/mm2時(shí)為低能量，～ mj/mm2時(shí)為中能量，＞ mj/mm2時(shí)為高能量。由于碎石機(jī)是為治療泌尿系結(jié)石而設(shè)計(jì),所以在治療骨科疾病時(shí)存在許多缺點(diǎn),有鑒于此,1993年誕生了第一臺(tái)專為治療骨科疾病的體外沖擊波發(fā)生器（OssaTron，瑞士）[8]。這次實(shí)驗(yàn)導(dǎo)致了沖擊波能否促進(jìn)骨折愈合的猜想[3,7]。1966～1971年，德國開始研究沖擊波對(duì)動(dòng)物組織的作用，研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波在經(jīng)過肌肉、脂肪及結(jié)締組織時(shí)幾乎不產(chǎn)生損害，完整的骨組織在沖擊波的作用下也無受損跡象，沖擊波傳播的最佳媒介物是水或與
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