5皮瓣修復(fù)知情同意書(存儲版)
【正文】 復(fù)體，固位不好時易誤吞或誤吸造成生命危險。 患者簽名（蓋章）： 醫(yī)生簽名： 日期：年月日 第四篇：知情同意書 XX 省貧困老年人全口義齒免費修復(fù)知情同意書 尊敬的患者： 您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合 XX 省加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動計劃 —— 上海貧困老年人全口義齒免費修復(fù)項目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費全口義齒修復(fù)。 3 次內(nèi)，不收取任何費用。 患者或其監(jiān)護人提交 XX 市重性精神疾病患者免費服藥治療審批表（需住院患者提交； XX 市重性精神疾病患者住院治療補助審批表 ” ），包括患者身份證原件及復(fù)印件、近期照片、所在村（居）委會對申請人身份和經(jīng)濟狀況的證明等。 患者在參加項目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴重不良反應(yīng)等，醫(yī)方將不承擔有關(guān)責任和費用。患者可在任何時候退出本項目，不會受到歧視。 【實施過程】 本項目實施時間為一年 管理治療的條件。全口義齒初戴時，吃東西會感到困難或不適，要慢慢學，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習慣和適應(yīng)。 基托材料：義齒材料： 第 7 頁 共 10 頁 費用共計 費用在修復(fù)體完成后恕不退賠?；顒蛹傺篱L時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞）， 需及時復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調(diào)改。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。 262 醫(yī)院口腔科 二 ○ 一年月日 第三篇：口腔活動義齒修復(fù)治療知情同意書口腔活動義齒修復(fù)治療知情同意書 患者性別年齡電話 隨著材料的改進，目前義齒修復(fù)的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前詳細咨詢您的主治大夫以選擇治療方案， 第 5 頁 共 10 頁 避免不必要的資金損失。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。 3 周左
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