5皮瓣修復(fù)知情同意書(完整版)
【正文】 ，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能。 ，可能改變手術(shù)方案。 ，必要時可能作關(guān)節(jié)融合。 ，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術(shù)整形。 ， 第 3 頁 共 10 頁 不應(yīng)視為手術(shù)方案不當。 五、修復(fù)體有很多種類，醫(yī)生詳細向我講解了不同種類修復(fù)體的區(qū)別和優(yōu)缺點，以及遠期預(yù)后情況，例如普通金屬對人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、局部過敏等）；烤瓷全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過大崩瓷等，經(jīng)過慎重考慮，我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復(fù)。 三、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反 應(yīng)，有時發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí) 1~2 周即可改善，可摘局部義齒初戴時有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時間后可明顯好轉(zhuǎn)。夜間睡眠不宜戴用假牙。 上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個體差異，與個人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。 市項 目辦 我已仔細閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項，并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復(fù)。 【獲益與風(fēng)險】 在項目實施期間，患者可以免費復(fù)診（含掛號費、診療費）， 第 10 頁 共 10 頁 得到專業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復(fù)指導(dǎo)；可以得到免費提供的藥品 及免費的化驗檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應(yīng)急處置。 患者（監(jiān)護人）簽字： 日期： 年 月 日主管醫(yī)師簽字：日期： 年 月 日 。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時告訴醫(yī)生，進行相應(yīng)處理。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò)，對重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對有肇事肇禍傾向的患者進行危險性評估、追蹤隨訪和治療管理；對有肇事肇禍傾向的貧 第 9 頁 共 10 頁 困患者實施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率 ，最大限度地減少對本人、家庭和社會的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)，構(gòu)建
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