【正文】 經(jīng)酯酶轉(zhuǎn)化為活性部分達(dá)比加群，產(chǎn)生凝血酶抑制作用。 間接 FXa抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉 （ Fondaparinux） ?Fondaparinux是人工合成的戊多糖，被稱(chēng)為第三代肝素，能特異而快速地與血漿中的抗凝血酶結(jié)合。 間接 FXa抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉 （ Fondaparinux） ?磺達(dá)肝癸鈉是第一個(gè)經(jīng)美國(guó) FDA（ 2023年）批準(zhǔn)用于防治靜脈血栓的選擇性 FXa抑制劑。 間接 FXa抑制劑 生物素化依達(dá)肝素 （賽諾菲公司） ?生物素化依達(dá)肝素是第一個(gè)長(zhǎng)效的易中和的抗凝藥。 ? 利伐沙班組主要終點(diǎn)事件 (深靜脈血栓形成、非致命性肺栓塞及全因病死率 )減少了 49％ 。 ?每天口服兩次，一次 15mg，持續(xù) 3個(gè)星期，然后改為每天一次，口服 20mg即可。 23:57:3423:57:3423:571/31/2023 11:57:34 PM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見(jiàn)頻。 , January 31, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒(méi)有。 下午 11時(shí) 57分 34秒 下午 11時(shí) 57分 23:57: 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 1月 下午 11時(shí) 57分 :57January 31, 2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 :57:3423:57:34January 31, 2023 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 1月 下午 11時(shí) 57分 :57January 31, 2023 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 2023年 1月 31日星期二 11時(shí) 57分 34秒 23:57:3431 January 2023 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 肺血管病中心工作團(tuán)隊(duì) Thank you 靜夜四無(wú)鄰，荒居舊業(yè)貧。 ?不需要定期監(jiān)測(cè)抗凝活性。 直接 FXa抑制劑 利伐沙班 (Rivaroxaban 拜耳） ? 近期公布的 Ⅲ 期臨床試驗(yàn) RECORD3： ? 利伐沙班（與依諾肝素比較）預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞的效果。 ?因 半衰期長(zhǎng)， 依達(dá) 肝素可每周皮下給藥 1次。 ?本品推薦劑量為每日一次 ，皮下注射給藥，無(wú)需根據(jù)體重計(jì)算用量。另有假設(shè)認(rèn)為，絲氨酸蛋白酶凝血因子每通過(guò)一個(gè)凝血步驟都會(huì)級(jí)聯(lián)放大一次。 直接凝血酶抑制劑 達(dá)比加群酯 ?達(dá)比加群酯是勃林格殷格瀚公司研發(fā)的一種新型、非肽類(lèi)、競(jìng)爭(zhēng)性、可逆的凝血酶抑制劑。 直接凝血酶抑制劑 希美拉加群 (ximelagatran)和 美拉加群 (melagatran) ?希美拉加群 (ximelagatran， Xim) 是一種合成的直接凝血酶抑制劑。然而，一旦結(jié)合，凝血酶即裂解比伐盧定氨基末端內(nèi)的脯一精鍵，從而允許凝血酶恢復(fù)活性。 ?抗凝作用可采用活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ? 目前已涌現(xiàn)出許多以凝血過(guò)程中特定的凝血因子或凝血步驟為靶目標(biāo)的新型抗凝劑。 長(zhǎng)期抗凝治療建議 基于以上考慮： ? 對(duì)于 不明原因的 PE患者建議抗凝至少 3個(gè)月。進(jìn)一步研究表明，將傳統(tǒng)的抗凝 36個(gè)月的時(shí)程縮短至 46周，導(dǎo)致再發(fā)率增高。 ? 這些研究的最新數(shù)據(jù)表明，危及生命的大出血已較少見(jiàn)。對(duì)非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療。 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? USPET試驗(yàn)（即尿激酶 鏈激酶 PE試驗(yàn)），尿激酶、鏈激酶靜滴 1224小時(shí)療效相當(dāng)。 ? 維生素 K拮抗劑應(yīng)盡早應(yīng)用，最好在啟動(dòng)抗凝治療的當(dāng)天即開(kāi)始應(yīng)用。95%CI ： ）相似。 ? PE初始抗凝治療的目的是：在出血發(fā)生率處于可接受的范圍內(nèi)這一前提下，預(yù)防死亡及再發(fā)栓塞事件。 ? (2)放射性核素靜脈造影 :與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達(dá) 90%； ? (3)血管超聲多普勒檢查 :準(zhǔn)確率為 88%~93%； ? (4)肢體阻抗容積圖 :與靜脈造影的符合率為 77%~95%， 診 斷的敏感性為 65%~86%， 特異性為 95%~97%。 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (1/4) 右室擴(kuò)張引起的位置變化： 電軸右偏 、 垂直移位 、 順鐘向轉(zhuǎn)位 S1加深 QⅢ 和 TⅢ 倒置 RaVR增加 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF肺型 P波 右心勞損 SI加深 QⅢ 和 TⅢ 倒置 TV14倒置 右束支傳導(dǎo)阻滯 Vl呈 rsR型 暫時(shí)性缺血改變 心律失常 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (2/4) 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (3/4) 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (4/4) 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線胸部平片 (1/2) ? 區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺野透過(guò)度增強(qiáng) ； ? 肺浸潤(rùn)或肺梗死陰影 ； ? 肺容積縮?。? ? 奇靜脈和上腔靜脈影增寬； ? 胸腔積液； ? 肺動(dòng)脈高壓； ? 右心室擴(kuò)大； ? 完全 “ 正常 ” ； 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線胸部平片 (2/2) X線胸部平片顯示： 區(qū)域性肺缺血， 肺血分布不均。 – 低危 肺栓塞 。 – 肺血栓栓塞癥 – 脂肪栓塞綜合征 – 羊水栓塞 – 空氣栓塞等 名詞與定義 (2/2) ? 肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism, PTE) ? 肺梗死 (pulmonary infarction， PI) ? 深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis， DVT) ? 靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism， VTE) 流行病學(xué) 發(fā)病率與患病率 (1/2) ? 國(guó)外資料： 西方國(guó)家 DVT和 PTE的年發(fā)病率估計(jì)分別為‰ 和 ‰ ； – 美國(guó) VTE每年 650 000700 000例 ； – 法國(guó) VTE每 年 100 000例 ； – 英格蘭和威爾士 VTE每年約 65 000例 ； – 意大利 VTE每年不少于 60000例 ； ? V T E 的患病率尚無(wú)明確數(shù)據(jù) ， 且無(wú)法確定臨床上無(wú)癥狀的非致死病例的數(shù)量 。 臨床表現(xiàn) 體格檢查 (2/2) ? 心臟血管系統(tǒng)體征 ： – 急 、 慢性肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn) ； – 右心功能不全表現(xiàn) ； – 心律失常 ； – 心音改變； – 心臟雜音； 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿 D二聚體 ? 血漿 D—二聚體含量異常增高對(duì)診斷肺栓塞的敏感性在90％ 以上 ， 但 屬 非特異性 ； ? D—二聚體含量升高 ： – 術(shù)后至少一周 ； – 心肌梗死 ； – 膿毒病 ； – 幾乎所有的其他全身疾病 – 肺栓塞 ? 小于 500μg/L 強(qiáng)烈提示無(wú)急性肺栓塞 ， 有排除診斷的價(jià)值 。 實(shí)驗(yàn)室檢查 核素肺顯像 (2/5) ? 肺通氣 /灌注顯像的常見(jiàn)結(jié)果： – ① 肺通氣顯像正常 ， 而灌注呈典型缺損 ， 高度可能是肺栓塞； – ② 病變部位既無(wú)通氣 ， 也無(wú)血流灌注 ， 最可能的是肺實(shí)質(zhì)性疾病 ， 不能診斷肺栓塞 (肺梗死除外 )； – ③ 肺通氣顯像異常 ， 灌注無(wú)缺損 ， 為肺實(shí)質(zhì)性疾??； – ④ 肺通氣與灌注顯像均正常 ， 可除外癥狀性肺栓塞 。 鑒別診斷 ? 需與其鑒別的疾病 主要包括以下： – 急性心肌梗死 ； – 主動(dòng)脈夾層 ； – 心肌炎 ； – 肺炎 ； – 胸膜炎 ； – 支氣管哮喘 ； – 肺不張 ； – 急性呼吸窘迫綜合癥 ； – 高通氣綜合癥等 。 ? 在非口服抗凝治療后給予患者口服維生素 K拮抗劑。 ? 一項(xiàng)納入 2213例無(wú)溶栓適應(yīng)證的急性 PE患者的開(kāi)放性研究發(fā)現(xiàn)，按體重調(diào)整劑量和固定劑量使用磺達(dá)肝癸鈉， 3個(gè)月時(shí) VTE再發(fā)率分別為%和 %，而大出血的發(fā)生率則與接受靜脈注射普通肝素的患者相似，分別為 %和 %。 ? 大部分肺栓塞患者不需要靜脈溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1A） ? 推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞患者，進(jìn)行溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：２ B） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 不建議肺栓塞患者接受經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 對(duì)接受溶栓的肺栓塞患者，短時(shí)間輸注溶栓藥物要優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間給藥（證據(jù)級(jí)別：２ C） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? 多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)一致顯示，溶栓治療可迅速溶解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有益。 ? 2項(xiàng)關(guān)于 rtPA 100mg， 2小時(shí)靜脈輸注與快速輸注（ ， 15min）方案比較的試驗(yàn)表明， 2小時(shí)給藥方案有輕微地加快癥狀改善及增加出血率的趨勢(shì)，但兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 溶栓治療效果判斷 ? 根據(jù) 36小時(shí)內(nèi)臨床及超聲心動(dòng)圖的改善作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，約 92%患者可歸類(lèi)為對(duì)溶栓治療有反應(yīng)者。 溶栓治療相對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥 6個(gè)月內(nèi)短暫缺血發(fā)作 口服抗凝藥 孕婦及產(chǎn)后 1周內(nèi) 不可壓迫的穿刺 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 頑固高血壓 （ 收縮壓 180mmHg） 進(jìn)展性肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性潰瘍 ? 大部分肺栓塞患者不需要導(dǎo)管取栓或碎栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 對(duì)依從性好且病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行靜脈溶栓的患者，或者病情危重來(lái)不及靜脈溶栓治療的肺栓塞 患者，可進(jìn)行導(dǎo)管取栓或碎栓治療 （證據(jù)級(jí)別： 2C） 急性肺栓塞（ PE）治療指南 3. 導(dǎo)管取栓或碎栓治療 急性肺栓塞（ PE）治療指南 ? 大部分肺栓塞患者，不建議行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別： 1C） ? 對(duì)于依從性好且無(wú)法接受溶栓治療的患者，或者病情危重來(lái)不及溶栓治療的患