【正文】 . 。治療肺炎，而非氣管吸取物252。47 強化病原診斷意識 病原治療 %（ %%） 經(jīng)驗治療 % （ %%） 提高標本送檢率、合格率、陽性率、準確率? 經(jīng)驗治療前采集標本? 正確方法采集標本（血液、痰液、膿液、尿液、組織標本等）? 重視顯微鏡檢查，開展多種染色技術(shù)48CDC’s MASTER: 改善抗菌藥物藥敏試驗的準確性12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 3: Target the pathogen49 MASTER提供病例研究，重要方法的更新，重要的文獻綜述及許多其他資源，以促進抗菌藥物敏感試驗的準確性。64第四代 頭孢 菌素品種：頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢克定藥理特點： 1. 抗菌譜和適應癥同第三代頭孢； 2. 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬的作用增強； 3. 對超廣譜酶（ ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過血腦屏障（頭孢匹羅）65三、 其他 β內(nèi)酰胺類頭 霉素 類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科 ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預防用藥。92Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisClassen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992。參加當?shù)卮龠M抗菌藥物應用質(zhì)量的努力合理應用抗菌藥物第 5項措施：控制抗菌藥物應用(Practice antimicrobial control)12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults101改善抗菌藥物應用的方法167。 7年期間 62,759例 患者接受抗菌藥物治療1988 1994 醫(yī)療病例組合指數(shù) (CMI) 醫(yī)院病死率 % % 每例患者抗生素費用 $$ 圍術(shù)期抗生素給藥時機恰當 40% %抗生素耐藥性穩(wěn)定167。計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng) 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized AdultsStep 5: Practice antimicrobial control102計算機輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng) (Computerized Antimicrobial Decision Support)167。? 原則上不應作預防用藥的碳氫霉烯類。79六、圍手術(shù)期抗菌藥物預防應用的有關(guān)問題(一 )目的：減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率? 切口感染（淺表與深部切口）? 器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成）? 可能發(fā)生的全身感染80WHO有關(guān)預防手術(shù)部位感染有效的措施證實有效 證實無效手術(shù)技巧清潔的手術(shù)環(huán)境醫(yī)務人員裝束限制手術(shù)前住院日病人術(shù)前沐浴和局部皮膚消毒預防性抗生素的合理應用無菌操作外科傷口監(jiān)測 熏蒸消毒術(shù)前剃毛 81微生物學致病菌 分離率（ %） 1986～ 1989 1990～ 1996（ 16,727株） （ 17,671株）金黃色葡萄球菌 17 20凝固酶陰性葡萄球菌 12 14腸球菌 13 12大腸埃希菌 10 8銅綠假單胞菌 8 8腸桿菌屬 8 7奇異變形桿菌 4 3肺炎克雷伯菌 3 3其他鏈球菌 3 3白念珠菌 2 3D群鏈球菌（非腸球菌） 2其他革蘭陽性需氧菌 2脆弱擬桿菌 2 SSIs致病菌分布（ NNIS 1986～ 1996） 不包括菌種分離百分比少于 2%者 82手術(shù)種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（ 1） 手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 乳腺手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 眼科手術(shù)有限的資料：常見應用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌 83手術(shù)種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（ 2）手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **矯形外科手術(shù)： 全關(guān)節(jié)置換 閉合性骨折 /應用螺釘、鋼 板、其他的內(nèi)固定器械、沒 有置入物的功能性修復創(chuàng)傷 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌 非心臟的胸廓切開手術(shù)： 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 胸廓切開術(shù)（葉切除術(shù)、楔 形切除、其他的非心的縱膈 手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù) 肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌 血管手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù) 革蘭陰桿菌；厭氧菌84手術(shù)種類、可能的致病菌及預防性抗生素應用參考資料（ 3）手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過口咽粘膜切開）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù) 革蘭陰性桿菌；腸球菌； B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術(shù) 革蘭陰性桿菌*包括內(nèi)源性及外源性菌種**所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種85(二 )外科手術(shù)預防抗菌藥的選擇? 有效：能覆蓋手術(shù)部位的常見病原菌? 安全：不良反應少? 殺菌劑? 價格低86? 手術(shù)部位感染的細菌學－皮膚攜帶細菌多數(shù)是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）－胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）－結(jié)腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）87? 清潔手術(shù)：只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部、骨關(guān)節(jié)等手術(shù)才需使用抗菌藥? 清潔一污染手術(shù)：經(jīng)胃腸道、呼吸道、膽道、泌尿生殖道及進入口咽部的手術(shù)? 污染手術(shù)：新創(chuàng)傷，重大操作失誤，胃腸道有溢出? 感染（臟）手術(shù)：急性細菌炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物及糞便污染(三 )手術(shù)傷口類別88預防應用抗菌藥物的選擇－清潔手術(shù)，主要病原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素；－進入腹腔、盆腔臟器主要病原菌是革蘭陰性桿菌，多用第二代或第三代頭孢菌素；－下消化道及婦產(chǎn)科手術(shù)須同時覆蓋厭氧菌；－肝膽手術(shù)可選在膽系形成高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林等。62第二代 頭孢 菌素品種：頭孢呋辛 頭孢孟多 頭孢替胺；頭孢克洛 頭孢丙烯等藥理特點： 1. 對革蘭陽性球菌同第一代； 2. 對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；